Informações do processo 2019/0155015-1

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL
CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO
CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE
EXCEPCIONALIDADE. SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO CONHECIDO EM PARTE PARA, DESDE LOGO,
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

Vistos etc.

Trata-se de agravo em recurso especial manejado por UNIMED

SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão do
Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou seguimento ao recurso
especial aviado pelas alíneas "a" e "c" do artigo 105, III, da Constituição
Federal, contra acórdão assim ementado (fl. 352 e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
REQUERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE
SAÚDE - PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE
RADIOTERAPIA EM CLÍNICA PARTICULAR NO ESTADO
DE SERGIPE - CLINRADI - POSSIBILIDADE - RECUSA
ABUSIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO URGENTE DE
CÂNCER - ÚNICO LOCAL EXISTENTE E CAPACITADO NA
CAPITAL, JÁ QUE O HOSPITAL CIRURGIA NÃO IRÁ MAIS
REATIVAR A MÁQUINA- DIREITO FUNDAMENTAL À
SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO - MONTANTE
PROPORCIONAL À CONDUTA DA RÉ - RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO - À UNÂNIMIDADE.

Nas razões do especial (e-STJ fls. 359/390), alega, além de dissídio

jurisprudencial, violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 sustentando, em
síntese, a inexistência de requisitos para cobertura ou reembolso das despesas
do procedimento em questão, pois o tratamento foi realizado em hospital fora
da rede conveniada e ausente a situação emergencial.

Aduz, que inexiste obrigatoriedade legal ou contratual para o custeio
de procedimento realizado por profissional e em clínica não credenciada, bem
como em rede não credenciada, vez que a Unimed Sergipe dispõe de inúmeros
profissionais e hospitais capacitados ao atendimento do autor, conforme
comprovam os documentos em anexo.

É o relatório.

Decido.

Segundo o entendimento consolidado nesta Corte, a operadora de plano
de saúde somente estará obrigada a reembolsar integralmente as despesas
efetuadas pelo segurado quando não existir estabelecimento credenciado no
local, se houver recusa do hospital credenciado para a realização dos
procedimentos necessários ou tratar-se de situações de caráter
emergencial/urgente.

Nesse sentido, os seguinte precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE
HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.
RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das
despesas efetuadas pela internação em hospital não
conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência
de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital
conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de
excepcionalidade. Para desconstituir a convicção formada
pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia
necessário incursionar no substrato fático-probatório dos
autos, bem como proceder à interpretação de cláusulas
contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor
das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 964.617/SC, Relator Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
22/11/2016, DJe 1º/12/2016.)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO REGIMENTAL NO
AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO CONDENATÓRIA -
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO,
MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de
saúde com internação em hospital não conveniado. Artigo 12,
inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento admitido apenas em
casos excepcionais: situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

1.1 Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas
dos autos, considerou configuradas as referidas hipóteses.
Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e
interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde
para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência
das Súmulas 5 e 7 desta Corte.

2. Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça, só é permitido modificar os honorários advocatícios
arbitrados na origem se estes se mostrarem irrisórios ou
exorbitantes, exigindo-se, ainda, que as instâncias ordinárias
não tenham emitido concreto juízo de valor sobre o tema. Do
contrário, o recurso especial queda obstado pelo texto
cristalizado na Súmula n. 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AgRg no AREsp n. 476.411/CE, Relator Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 8/11/2016, DJe
18/11/2016.)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA
INTESTINAL. ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO
PARA O PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO
DE VALORES. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO.

1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em
hospital não conveniado é exigível apenas em casos
excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente,
urgência da internação etc). Reconhecida a situação de
emergência pelas instâncias ordinárias possível o

ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas
integrantes da Segunda Seção. 2.- Recurso Especial provido.
(REsp n. 1.437.877/RJ, Relator Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/4/2014, DJe 2/6/2014.)

No presente caso, o Tribunal de origem, amparado nas provas
apresentadas nos autos, assim se manifestou sobre o presente caso, in verbis
(e-STJ fls. 346/357):

Na realidade, comumente se verifica que a prestadora, após se
beneficiar com vários anos de contribuição dos segurados, nos
momentos em que mais precisam da contraprestação, por se
verem diante de moléstias graves e onerosas, são invocadas as
cláusulas de exclusão de cobertura, de forma que, na prática,
recai sobre os consumidores o ônus de arcar com os riscos
mais graves, dispendiosos e necessários, experimentando
justamente o temor que o motivou a procurar no plano de
saúde uma segurança.

Pois bem. No presente caso concreto, aduz a demandada que
não está obrigada a dar cobertura para a realização do
tratamento radioterápico em clínica não credenciada da rede,
quando esta dispõe de cobertura em outros Estados.

Vê-se dos autos que a parte autora fora diagnosticada com
neoplasia de próstata recidivado, Adenocarcinoma Acinar
CID C10 + CID C61.9, estágio clínico de alto risco e, em
virtude de que seu quadro clínico não obteve melhora apenas
com o tratamento da quimioterapia, recebeu indicação de
radioterapia.

Dessa forma, o atendimento nas outras unidades credenciadas
não se mostra razoável, tendo em vista a patologia
apresentada e as consequências que poderão advir com
diversos deslocamentos, diante, também, do estado de saúde e
da idade do Autor/paciente, o que poderá comprometer sua
recuperação, uma vez que, sendo acolhida na cidade na qual
reside e tem estabelecida a sua família, é mais viável o sucesso
do tratamento.

Oportuno registrar que a interpretação das cláusulas
contratuais vai além de premissas legais e regras
preestabelecidas, devendo prevalecer a dignidade da pessoa
humana, a razoabilidade e a prevalência dos princípios
constitucionais, de tal sorte que afastar o paciente do seu
Estado de origem, que disponibiliza o tratamento de que
necessita e, consequentemente, do amparo familiar,
compromete seu estado físico e emocional.

Ademais, não obstante a alegação de outras redes

credenciadas, não apresentou a recorrente acervo probatório
que, de forma inequívoca, atestasse a realização da
radioterapia tridimensional, nas referidas unidades.

Sobreleva ressaltar, que, de fato, a operadora de plano de
saúde não se negou a custear o tratamento, indicando outras
prestadoras para disponibilização do serviço, no entanto, as
demais entidades estão situadas em outro Estado da
Federação, restando inviabilizado o deslocamento da
paciente, pelos motivos já explanados.

À vista disso e diante da situação física do paciente, deve
ponderar a razoabilidade e o bom senso, uma vez que o seu
quadro clínico não permite o seu deslocamento a outras
localidades, já que também vem sendo submetida a tratamento
quimioterápico, apresentando reações pós tratamento.

Pensar de forma diversa, configura-se uma ofensa ao princípio
da dignidade da pessoa humana e da razoabilidade.

Por fim, sabe-se, ainda, que o Hospital Cirurgia está
comprometido com diversos atendimentos e, constantemente,
tem a funcionalidade do equipamento de radioterapia
interrompida, significando suspensão e comprometimento do
sucesso do tratamento e, conforme informações de cunho
público e notório, vem passando por sérios problemas
recorrentes de atendimento ao público, com problemas nos
equipamentos da radioterapia, impedindo um tratamento
sequenciado, além de possuir uma lista de espera enorme, já
que os pacientes de planos de saúde concorrem com os
pacientes do SUS.

Devo ressaltar, ainda, que, foi noticiado nesta quarta-feira,
dia 27/11/2018, que o Hospital Cirurgia não iria mais reativar
a máquina de radioterapia, visto que nos últimos anos este
equipamento apresentou defeito mais de 5 vezes ao ano,
levando entre 30 a 45 dias para ser reativado.

Dessa maneira, outra solução não há, senão, determinar o
custeio perante a Clinradi, sob pena de comprometer a vida do
autor, ora recorrido, face a gravidade da doença que lhe
acomete.

Assim, o acolhimento da pretensão recursal demandaria a alteração das
premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, inviável no
âmbito do recurso especial, haja vista o teor da Súmula n. 7/STJ.

Destarte, inviável a pretensão do recorrente.

Por fim, considerando que o presente recurso foi interposto na vigência

do Novo Código de Processo Civil (Enunciado administrativo n.º 07/STJ),
impõe-se a majoração dos honorários inicialmente fixados, em atenção ao art.
85, § 11, do CPC/2015.

O referido dispositivo legal tem dupla funcionalidade, devendo atender à
justa remuneração do patrono pelo trabalho adicional na fase recursal e inibir
recursos cuja matéria já tenha sido exaustivamente tratada. Com base em tais
premissas, a título de honorários recursais, sendo fixada inicialmente verba
honorária 1800,00 (e-STJ fl. 357), a majoração dos honorários para 2.000,00, é
medida adequada à hipótese.

Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso
especial.

Advirta-se que a oposição de incidentes processuais infundados dará
ensejo à aplicação de MULTA por conduta processual indevida (art. 1.021, § 4º
e art. 1.026, § 2º, do CPC/2015).

Intimem-se.

Brasília (DF), 14 de agosto de 2019.

MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator

Redistribuição automática em 19/06/2019 às 16:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 29/05/2019 às 12:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR