Informações do processo 2019/0191588-0

1. Cuida-se de agravo em recurso especial de decisão denegatória de
recurso especial interposto com fulcro no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição
Federal.

Alega a recorrente omissão e violação ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,
"que prevê expressamente que o reembolso (ou o custeio) se dará nos limites das
obrigações contratuais, somente quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, e desde que a
situação seja de urgência ou emergência, evitando-se distorções no sistema".

Pondera que, no caso, "com esse teor de decidir, concessa venia, o v.
aresto atacado deixou de considerar norma inserta na lei de regência do setor, qual seja
artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que prevê expressamente que o reembolso (ou o
custeio) se dará nos limites das obrigações contratuais".

2.  Observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada
violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de
declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que
emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à
pretensão da parte recorrente.

3. Na exordial, delimitando o pedido e a causa de pedir, a autora narrou:

A autora Thereza na data de 11/10/2017, junto com seu marido viajou
para a cidade de Limeira, para comemorar o aniversário de seu filho
que lá reside. Quando chegou por volta das 20hs se sentia muito mal e
não conseguia respirar e foi levada imediatamente por seus familiares
para o pronto socorro do Hospital Unimed que era o mais próximo, (até
porque a ré não possui rede credenciada em Limeira) onde foi
imediatamente submetida à entubação orotraqueal com ventilação
invasiva e internada em caráter de urgência na UTI do mesmo
nosocômio com diagnóstico de insuficiência respiratória agudo
secundário a Pneumonia.

A sentença anotou:

Nota-se que o relatório médico juntado às fls. 30 é categórico no sentido
de que a Sra. Thereza foi internada em caráter de urgência na UTI, com
diagnóstico de insuficiência respiratória aguda secundária a pneumonia,

sendo submetida à entubação orotraqueal com ventilação invasiva já na
emergência do hospital. Consta ainda que a autora não apresentava
condições satisfatórias para transferência.

Desta feita, não se tratava de mero capricho da parte autora exigir
que a internação fosse realizada naquele hospital, já que não havia
qualquer condição clínica para submetê-la a uma transferência
hospitalar .

[...]

Ademais, em caso de urgência, não há que se falar em limitação
territorial da cobertura.

O acórdão recorrido, por seu turno, dispôs:

Por certo a viagem piorou o seu quadro clínico.

Portanto, a internação de urgência da falecida Dona Thereza em
hospital não credenciado não foi uma questão de preciosismo da família,
mas sim uma necessidade, tanto era a gravidade de seu caso clínico que
veio a falecer após alguns dias de internação.

Com efeito, foi apurado pelas instâncias ordinárias que a internação foi em
situação de emergência ocorrida durante viagem, ademais, sem possibilidade de
transferência de nosocômio

Merece parcial acolhida a irresignação.

Consoante precedentes do STJ, de fato, " [n]ão sendo possível o
atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela
da operadora de plano de saúde" . (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro
LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5 a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018)

Nesta mesma linha, confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME
FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL.
HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA
CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE
ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E
REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

[...]

3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art.
12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela
operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços
de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da
documentação adequada.

4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de
saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao
beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e
fácil compreensão (art. 54, §4°, do CDC).

[...]

7. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

4. Ante o exposto, conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso
especial para julgar parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, para
reconhecer tão somente o direito da parte autora ao reembolso das despesas nos limites da
tabela do plano de saúde. Em vista da maior sucumbência da ré, estabeleço custas e
honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor atualizado da causa, 75% a cargo
da recorrente e 25% a cargo da parte recorrida, observada eventual gratuidade de justiça.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 24 de maio de 2020.

Ministro Luis Felipe Salomão

Relator