Informações do processo 2019/0214970-4

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

DECISÃO

Trata-se de embargos de divergência, com pedido de tutela provisória,

interpostos por L. M. M., menor devidamente representado pela genitora E. M. M. M.,
contra o acórdão da Quarta Turma desta Corte Superior, da relatoria do Ministro Luis
Felipe Salomão , assim ementado:

"PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E
NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.
ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA
MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO
ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA
PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ
EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS.
COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO
PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER
SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO
ASSISTENTE DA PRÓPRIA PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL
DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER
MERAMENTE EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do
legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da
Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos
e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do
disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência
legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que
atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol
garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a

reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
- CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020).

2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação
especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos
amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos
próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor
no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão
do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado
pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela
Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes
dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n.
9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência,
'respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12', com 'amplitude
das coberturas' 'definida por normas editadas pela ANS'; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência
mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos
regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I
e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os
eventos cobertos e excluídos.

3. Ademais, ainda que assim não fosse, no banco de dados E-natjus do CNJ,
na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a
contestação, consta a nota técnica n. 133 com conclusão não favorável ao
Método ABA, por 'não haver evidências fortes de superioridade com relação
às terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota
Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição,
conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto
custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar
desarrazoada.

4. A elaboração do rol submete-se a diretrizes técnicas de inegável e peculiar
complexidade, como: I – a utilização dos princípios da Avaliação de
Tecnologias em Saúde – ATS; II – a observância aos preceitos da Saúde
Baseada em Evidências – SBE; e III – a manutenção do equilíbrio econômico-
financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com
cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a
medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por
falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na
sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato
de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do
ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de
causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do
máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em
relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos
padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro
com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH,
Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as
Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo:
Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

5. Agravo interno não provido" (fls. 554/556).

Em suas razões, o embargante aponta divergência jurisprudencial entre o
acórdão recorrido e julgados da Terceira Turma (AgInt nº 1.829.583/SP e AgInt no
REsp nº 1.806.691/SP), nos quais se decidiu que

"(...) o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva,

fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja
necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde".

Defende a aparência do bom direito (fumus boni iuris), tendo em vista a
divergência jurisprudencial demonstrada e

"(...) a necessidade do Embargante ter garantido seu tratamento
de saúde até a alta médica definitiva dos profissionais que o acompanham,
conforme solicitação médica, sob pena de sério comprometimento de sua
integridade física e mental" (fl. 588).

Alega, ainda, que "o perigo de dano é evidente por se tratar de pessoa
doente em meio ao seu tratamento de saúde especializado, interrompido pela
Embargada, sem autorização do médico que o acompanha" (fl. 589).

Ao final, requer que seja concedido o efeito ativo para permitir que o
embargante (paciente) continue realizando o seu tratamento até o julgamento final do
presente recurso, bem como a uniformização do entendimento jurisprudencial
quanto o tema no âmbito da Segunda Seção desta Corte com a prevalência do
entendimento da Terceira Turma.

O pedido de tutela de urgência foi concedido às fls. 635/637, bem como foi
determinado o processamento do recurso.

A parte contrária apresentou impugnação (fls. 642/646).

O Ministério Público Federal manifestou-se no parecer de fls. 649/653.

É o relatório.

DECIDO.

O recurso merece provimento.

A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

De início, extrai-se dos autos que o embargante é portador de autismo
(Transtorno do Espectro Autista - TEA) e foi-lhe recomendado por médico assistente
tratamento de reabilitação multidisciplinar com terapia comportamental aplicada
(Método ABA).

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior
uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser
mitigado quando atendidos determinados critérios.

Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação
de casos concretos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com

tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao
Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o
transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de
Rett.

Em especial, com relação ao TEA e às terapias envolvendo equipes
multidisciplinares abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais,
como o Método ABA , eis a seguinte manifestação deste relator, em voto-vista, acolhido
pela Seção de Direito Privado, quando do julgamento dos EREsp nº 1.889.704/SP (rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022):

"(...)

Na espécie, o autor é portador de autismo (Transtorno do Espectro
Autista - TEA) e ajuizou a demanda com vistas a obter a cobertura de
tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) -
procedimento reputado não previsto no Rol da ANS - além de terapia
ocupacional e fonoaudiologia sem limitação do número de sessões.

O pedido foi julgado procedente nas instâncias ordinárias e
mantido pela Terceira Turma deste Tribunal Superior.

Cumpre esclarecer que

'(...)

O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um termo
amplo, que engloba condições que antes eram chamadas de
autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto
funcionamento, autismo atípico, transtorno global do
desenvolvimento sem outra especificação, transtorno
desintegrativo da infância e transtorno de Asperger. Essa
mudança de terminologia foi consolidada na 5ª edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) com o
intuito de melhorar a sensibilidade e a especificidade dos
critérios para o diagnóstico e a identificação de alvos no
tratamento dos prejuízos específicos observados.

Estima-se que uma em cada 160 crianças no mundo
apresentem o TEA, entretanto a prevalência pode variar muito
entre os estudos. No Brasil, a prevalência estimada é de 2
milhões de indivíduos com TEA, considerando uma prevalência
global de 1% como descrita no DSM-5'.
( http://conitec.gov.br/proposta-de-atualizacao-do-protocolo-
docomportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectro-do-

autismo-esta-emconsulta-publica - grifou-se)

A CONITEC, quando aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do
Autismo (Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde - Secretaria de
Atenção à Saúde), pontuou, acerca do tratamento não medicamentoso, que:

'(...)

7.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

A importância da instituição precoce de intervenções
comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico
das pessoas com TEA já está bem documentada. Mesmo sendo
possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos
conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do
Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA) ou
educacional, como no caso do Tratamento e Educação para
Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment
and Education of Autistic and Related Communications
Handicapped Children – TEACCH), as intervenções muitas vezes
se sobrepõem. Um destaque deve ser dado às intervenções
comportamentais que envolvem familiares ou responsáveis, como
o treinamento de pais (Parent Training), o qual tem por base
considerar o contexto familiar na educação dos pais sobre os
comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação
com seus filhos. Entretanto, apesar de que algumas terapias
foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos
benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências
suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja
superior a outro. Assim, a escolha do método a ser utilizado no
tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto
entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações
adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento,
bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo
cuidado.' ( https://www.gov.br/saude/ptbr/assuntos/protocolos-
clinicos-e-diretrizes-terapeuticas
pcdt/arquivos/2016/comportamento-agressivo-no-transtorno-do-
espectrodo-autismo-pcdt.pdf - grifou-se)

Mais recentemente, o Relatório de Recomendação (Nov./2021)
para a revisão e atualização do PCDT do Comportamento Agressivo no TEA
apontou que,

'(...)

Até o momento, os medicamentos disponíveis para o
tratamento do TEA são voltados à redução dos sintomas
associados à condição. Os possíveis eventos adversos da
farmacoterapia, somados à busca por opções terapêuticas que
corrijam as anormalidades do neurodesenvolvimento subjacentes
ao TEA, levaram ao aumento do interesse por terapias não
farmacológicas. Entre as intervenções dessa categoria aplicadas
no tratamento do TEA estão: Terapia Cognitivo Comportamental
(TCC), intervenções comportamentais que envolvem familiares ou
responsáveis, intervenções com foco na comunicação (verbal e/ou
comunicação alternativa e aumentativa), musicoterapia, Análise
do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA)
e o programa de Tratamento e Educação para Crianças com
Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of
Autistic and Related Communications Handicapped Children –
TEACCH).

Entretanto, apesar de algumas terapias e técnicas
terem sido mais exploradas na literatura científica, revisões
sistemáticas reconhecem os benefícios de diversas intervenções,

sem sugerir superioridade de qualquer modelo. Assim, a escolha
do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve
ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente,
garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos
benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a
corresponsabilidade pelo cuidado'. ( http://conitec.gov.br/im
ages/Consultas/Relatorios/2021/20211207_PCDT_Comportamento_Agres
grifou-se)

Logo, verifica-se que o Método ABA é uma das terapias possíveis
ao tratamento não medicamentoso do autismo, não tendo sido excluído pela
CONITEC.

Por outro lado, a ANS considera que "as psicoterapias no método
ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde
Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica nº
196/2017, pág. 146 - https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-
informacao/participacao-dasociedade/consultas-
publicas/cp61/relatoriorevisao_do_rol_2018.pdf/view ;                    e