Informações do processo 2019/0257618-6

Cuida-se de agravo (art. 1.042, NCPC), interposto por RODRIGO OFFA
SANTOS PEREIRA, em face de decisão que inadmitiu o recurso especial do insurgente.

O apelo extremo, manejado com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo
constitucional, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, assim ementado (fl. 190, e-STJ):

Plano de Saúde Ação Cominatória c/c Reparação por Danos Materiais -
Pretensão de reembolso de 50% a 90% do custo do procedimento cirúrgico
a ser realizado por equipe médica não credenciada para tratamento de
obesidade mórbida Sentença de improcedência Inconformismo Alegação de
que que faz jus ao reembolso de 50% a 90% dos valores pagos para a
realização da cirurgia bariátrica, conforme informação veiculada no sítio
eletrônico da empresa ré Descabimento Percentuais de reembolso que se
referem exclusivamente ao custeio das despesas médicas realizadas na
rede credenciada, através do sistema de coparticipação - Caso em que,
tratando-se de equipe médica não credenciada junto ao plano de saúde,
livremente escolhida pelo autor, devem prevalecer as regras de reembolso
aplicadas pela empresa ré, com base no contrato celebrado entre as partes -
Recurso desprovido.

Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 210-213, e-STJ).

Nas razões do recurso especial (fls. 216-232, e-STJ), o insurgente aponta
violação aos arts. 1022 do CPC/15 e 42, II, 62, III, 30, 31, 35, 36, XII, 39 e 47 do CDC,
422 e 884 do CC e 6° e 12 da Lei 9656/98, alegando omissão no julgamento do acórdão
recorrido e postulando a garantia de reembolso de 90% do valor dos honorários integrais,
ou, subsidiariamente, o percentual entre o mínimo de 50% ao máximo de 90% do valor
integral dos honorários médico.

Foram apresentadas contrarrazões (fls. 281-295, e-STJ).

Em juízo de admissibilidade, o Tribunal a quo negou seguimento ao recurso
especial (fls. 301-303, e-STJ), dando ensejo a interposição do presente agravo (fls.
306-318, e-STJ).

Foi apresentada contraminuta (fls. 321-327, e-STJ).

É o relatório.

Decido.

A irresignação não merece prosperar.

1. De início, afasta-se a afronta ao art. 1022 do CPC/15, porquanto em suas
razões recursais, o recorrente limitou-se a apontar a existência de omissões sobre questões
relevantes que deveria ter se pronunciado o Tribunal, sem indicar, contudo, quais foram
os pontos omissos da decisão impugnada, tampouco a forma pela qual o dispositivo fora

violado, o que atrai a incidência da Súmula 284 do STF.

Assim, em prejuízo da compreensão da controvérsia, não foi demonstrada
com clareza e precisão a necessidade de reforma da decisão, neste aspecto, incidindo no
óbice previsto na Súmula n. 284 do STF, in verbis: " É inadmissível o recurso
extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata
compreensão da controvérsia".

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
REINTEGRAÇÃO DE POSSE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.
ALEGAÇÃO ______ GENÉRICA. ______ DEFICIÊNCIA ______ NA
FUNDAMENTAÇÃO DO RECURSO. SÚMULA N° 284/STF . [...]
REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N° 7/STJ. 1. O
recurso especial que indica violação do artigo 535 do Código de
Processo Civil, mas traz somente alegação genérica de negativa de
prestação jurisdicional, é deficiente em sua fundamentação, o que atrai
o óbice da Súmula n° 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. Considera-se
deficiente de fundamentação o recurso especial que, apesar de apontar os
preceitos legais tidos por violados, não demonstra, de forma clara e
precisa, de que modo o acórdão recorrido os teria contrariado,
circunstância que atrai, por analogia, a Súmula n° 284/STF . [...] 6. Agravo
regimental não provido. (AgRg no REsp 1193892/DF, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
06/02/2014, DJe 24/02/2014) [grifou-se]

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PROCESSUAL CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
CONTRATO DE PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA. CRT E CELULAR
CRT. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO A LEI FEDERAL.
DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECURSO ESPECIAL.
SÚMULA 284/STF. [...]

1. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a violação
genérica de lei federal não enseja a abertura da via especial,
aplicando-se, por analogia, a Súmula 284 do STF : "É inadmissível o
recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não
permitir a exata compreensão da controvérsia." [...] 4. Agravo regimental a
que se nega provimento. (AgRg no AREsp 550.524/SC, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe
11/06/2015) [grifou-se]

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. [...] 1. A genérica alegação de
ofensa ao art. 535 do CPC, sem a demonstração exata dos pontos pelos
quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro, atrai o óbice
da Súmula 284 do STF. [...] 3. A fundamentação deficiente do apelo, no
tocante à negativa de prestação jurisdicional declaratória, não permite, por
consequência e per saltum, ingressar no exame da alegada afronta à
matéria normativa de fundo, porquanto remanesce ausente o indispensável
prequestionamento. [...] 5. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 637.431/DF, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA,
PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/04/2015, DJe 24/04/2015) [grifou-se]

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. LIQUIDAÇÃO DE
SENTENÇA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. ALEGAÇÕES
GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.° 284 DO STF , POR
ANALOGIA. [...]

1. Não se pode conhecer da violação ao artigo 535 do CPC, pois as
alegações que fundamentaram a pretensa ofensa são genéricas, sem
discriminação dos pontos efetivamente omissos, contraditórios ou obscuros .
Incide, no caso, a Súmula n.° 284 do STF, por analogia. [...]

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 281.953/RJ, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
26/02/2013, DJe 05/03/2013) [grifou-se]

Desta forma, considerando que a recorrente não indicou de maneira clara a
omissão e negativa de prestação jurisdicional arguidas, aplica-se o teor da Súmula
284/STF.

2. No mérito, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento
do reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado, em razão da realização de
procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida em hospital fora da rede
credenciada.

O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, entendeu por manter o
reembolso nos limites previstos no contrato, pronunciando-se nos seguintes termos (fls.
192-195, e-STJ):

Todavia, ao contrário do que se alega nas razões recursais, após breve
pesquisa no sítio eletrônico acima aludido, não restou comprovado que a
operadora de saúde ré obrigou-se a reembolsar tais percentuais para
procedimentos realizados fora de sua rede credenciada.

Isso porque, as informações sobre percentual de reembolso contidas no
regulamento e no sítio eletrônico da empresa ré, referem-se à
coparticipação em procedimentos realizados na rede credenciada da
empresa ré, não abrangendo as hipóteses em que o usuário, por sua livre
iniciativa, buscar tratamento com profissional não credenciado.

Com efeito, conforme as cláusulas 1.2.1 e 1.2.2 do Regulamento do Plano
de Saúde, modalidade do autor PES-D (cfr. fls. 25/60), dispõe sobre as
condições de reembolso e informa que o plano de saúde é baseado no
sistema de livre escolha com reembolso dos procedimentos realizados
(coparticipação), porém com a condição de que os médicos, hospitais,
entidades especializadas e laboratórios indicados estejam credenciados
junto a rede de prestadores, sendo certo que os percentuais 20% (vinte por
cento) a 50% (cinquenta por cento) refere-se ao custeio da coparticipação
aludida nas cláusulas13.1.1 e 13.1.2. Confira-se:

“1.2.1 - Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de
faculdade de acesso, com atendimento de médicos, hospitais, entidades
médicas especializadas e laboratórios que compõem a Rede
Credenciada por contratação direta e contratação indireta por meio de
Convênios com outras Operadoras, na forma e condições deste
Regulamento;

1.2.2 - Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de livre
escolha com reembolso dos procedimentos realizados por médicos,
hospitais, entidades especializadas e laboratórios, de acordo com os
valores previstos pelas tabelas da Associação Médica Brasileira AMB

e pela Tabela de Tetos de Reembolso, conforme parâmetros praticados
pela Fundação CESP junto à sua rede credenciada de prestadores." (cfr.
fls. 26).

(...) 13.1.1 - O cálculo considerará os seguintes parâmetros:

13.1.2 - Coparticipação em regime ambulatorial:

a)  Consultas, no percentual de 50% do valor de remuneração
(independente do teto limitador);

b) Exames básicos de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%;

c) Exames especiais de apoio e diagnóstico, no percentual de
20%;

d) Procedimentos básicos em ambiente ambulatorial, no percentual de
20%;

e) Procedimentos especiais em ambiente ambulatorial, no percentual de
20%;

No caso de utilização dos prestadores Fleury e URP, a coparticipação
será de 30%" (cfr. fls. 47).

Por outro lado, as cláusulas 12.1 e 12.2 preveem situações especiais de
reembolso, nos casos em que haja indisponibilidade de prestador
credenciado ou inexistência de prestador credenciado, situação em que
não corresponde ao caso em análise.

“12.1 - O usuário poderá optar por prestadores que não fazem parte da
rede contratada para realização de consultas médicas, exames
complementares, internações, terapias, atendimento ambulatorial, bem
como de exames odontológicos complementares, desde que solicitados
por cirurgião bucomaxilofacial para realização de ato cirúrgico em
ambiente hospitalar;

12.2 - Quando o participante e/ou dependente, por sua livre escolha,
utilizar assistência médica, fora da rede credenciada, seja por
contratação direta ou indireta, terão as despesas reembolsadas em
conformidade com as Tabelas AMB e Tabela de Tetos de Reembolso
da Fundação CESP, devidamente registradas no 2° Cartório Oficial de
Registro de Títulos e Documentos -Pessoa Jurídica da Capital,
protocolado e registrado em microfilme sob n° 3.431.390, observada a
cobertura prevista no presente Regulamento" (cfr. fls. 45).

Desse modo, revela-se descabida a pretensão do co autor de obter
percentual de reembolso destinado exclusivamente à prestadores da rede
credenciada.

Assim, eventual reforma do acórdão recorrido, na parte relativa à conclusão
de que o percentual de reembolso destina-se exclusivamente à prestadores da rede
credenciada, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmulas 5 e
7 do STJ.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO
(ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE
SAÚDE - REEMBOLSO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO
PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO
RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO
PLANO DE SAÚDE.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com
internação em hospital não conveniado . Artigo 12, inciso VI, da Lei
9.656/98. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais:

situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento
credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços
próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.
1.1 Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos
autos, considerou configuradas as referidas hipóteses. Necessário
reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das
cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da
instância ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte. [...] 3.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AgRg no AREsp 476.411/CE, de
minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2016, DJe
18/11/2016) [grifou-se]

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO
CONVENIADO. REEMBOLSO APENAS PARCIAL. PREVISÃO
CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE
EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO
PROVIDO. [...] 2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de
excepcionalidade. O Tribunal de origem, mediante análise do contexto
fático-probatório dos autos, notadamente interpretação do contrato juntado,
asseverou inexistir obscuridade ou falta de clareza na previsão de cláusula
limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada. 3.
Nestas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para
esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de
interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto
fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a
incidência das Súmulas 5 e 7/STJ . 4. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 581.911/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 03/02/2015, DJe 18/02/2015) [grifou-se]

2.1. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, o reembolso das
despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é
admitido em casos excepcionais, tais como as situações de urgência ou emergência, ou de
indisponibilidade ou inexistência de serviço conveniado disponível, o que não restou
comprovado nos autos.

Ainda assim, mesmo nestas hipóteses, o reembolso fica limitado aos valores
praticados pelo plano de saúde, ou seja, aos valores e tabelas relativos aos serviços
credenciados - inclusive no caso de inexistência de oferta do serviço necessário pela rede
conveniada.

Sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO
INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608/STJ. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO.
LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE
CONTRATADOS COM A OPERADORA. DEMORA NA
AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA E CIRURGIA DE URGÊNCIA.
DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a

utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados,
a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das
despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante
reembolso . A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e
tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI,
da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à
cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
segurado.

3. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete
dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o
custeio de consulta e de cirurgia de urgência, ante o risco de vida do
paciente recém-nascido, caracterizou recusa indevida por parte do plano de
saúde e causou desespero e angústia aos pais, configurando danos morais.

4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao
recurso especial.

(AgInt no AREsp 1344058/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 22/05/2019) [grifou-se]

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM
ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. PROCEDIMENTO
EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES.

1. Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como
nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de
hospital