Informações do processo 2020/0159099-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

DECISÃO

Trata-se de embargos de divergência interpostos por ROSEMARI
APARECIDA DE OLIVEIRA PELI, contra acórdão de relatoria do Ministro Antonio
Carlos Ferreira, proferido pela Quarta Turma, em agravo interno no agravo interno no
agravo em recurso especial assim ementado:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO
DOMICILIAR. POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO. DECISÃO MANTIDA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, 'É lícita a exclusão, na Saúde
Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,
isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em
ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e
correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da
ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e
19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI,
da RN nº 465/2021)' (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe
04/05/2021).

2. Agravo interno a que se nega provimento." (fl. 405)

A embargante alega a existência de dissídio jurisprudencial com julgado da
Terceira Turma deste Tribunal Superior (AgInt no REsp nº 1.912.263/SP).

Aduz, em síntese, que "(...) a medicação em comento é devidamente
reconhecida e registrada pela ANVISA" (fl. 423), sendo equivocada a alegação de que se
trata de medicamento domiciliar, visto que "(...) a bula do fármaco traz a prescrição de
uso injetável, restrito a hospitais, ou seja, o medicamento ora em discussão é de
aplicação eminentemente hospitalar e clínica" (fl. 423).

Acrescenta também que é abusiva a recusa de custeio do medicamento
prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que
ministrado em ambiente domiciliar, devendo a operadora de plano de saúde arcar com
o custeio do tratamento.

É o relatório.

DECIDO.

O recurso não merece ser processado.

Com efeito, o precedente indicado como paradigma encontra-se superado,
visto que embasado em entendimento de ser o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
meramente exemplificativo.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP
(rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte
Superior chegou à conclusão de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser
mitigado quando atendidos determinados critérios.

Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação
de casos concretos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha
sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, quanto aos medicamentos de uso domiciliar, em especial, a
jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido
de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos
orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care) e os incluídos no Rol da
ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº
338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

A propósito:

"RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA.
CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA.
REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
ESSENCIAIS (RENAME).

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e
3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no
caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado
como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade
de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº
338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos
comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de
saúde.

5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de
saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em
casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da
cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta
de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à
saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do
próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter
facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica
está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos
(PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto
custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME).

8. Recurso especial provido" (REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021- grifou-
se).

"RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO
MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS
NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.
INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA
TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

1. 'É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade
de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº
338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)'
(REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que,
necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se
exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo
prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação
e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora
esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do
ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e
correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os

incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda
Seção, REsp 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização
da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor
privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, §
1º, da Lei 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é
exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos
cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a
envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto
mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária
paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e
infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas
também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e
aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas
políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença"
(REsp nº 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta
Turma, DJe 2/8/2021- grifou-se).

De fato, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e
adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de
saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar,
dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido
o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de
antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relativos a
procedimentos listados no rol da ANS.

Ressalta-se também que a medicação intravenosa ou injetável que necessite
de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como
tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (REsp
nº 1.927.566/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 30/8/2021).

Logo, como, no caso, não havia elementos nos autos capazes de embasar a
aferição de ser o medicamento nacionalizado e de uso ambulatorial ou domiciliar,
havendo restrições contratuais, a Quarta Turma determinou o retorno dos autos ao
Tribunal de origem para que examinasse novamente o recurso de apelação, "(...)
considerando os parâmetros traçados pela recente jurisprudência do STJ no julgamento
da causa." (fl. 381)

Confira-se:

"(...)

No caso, entretanto, o Tribunal de origem não reconheceu
expressamente que o medicamento postulado tinha cobertura exigida pela
ANS e que era registrado na ANVISA, ou que, no contrato, a cláusula
restritiva estava expressa e adequadamente redigida no sentido de limitar a
cobertura, mas apenas admitiu que seria obrigatória a cobertura por ser o
tratamento prescrito.

Portanto, ante a impossibilidade de reexame dos fatos e das
provas em sede de recurso especial (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os
autos retornar à instância de origem para que sejam averiguadas as
referidas circunstâncias, aplicando-se a recente jurisprudência deste
Tribunal Superior." (fls. 380/381)

Assim, retornando o feito à Corte local, os parâmetros definidos nos EREsps

nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP poderão ser aplicados, bem como poderá ser
definida a natureza do medicamento, se domiciliar ou ambulatorial.

Desse modo, incide, na espécie, a Súmula nº 168/STJ, segundo a qual "Não

cabem embargos de divergência, quando a jurisprudência do Tribunal se firmou no
mesmo sentido do acórdão embargado" .

Ante o exposto, indefiro liminarmente os presentes embargos de
divergência, com fulcro nos arts. 34, XVIII, e 266-C do RISTJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 10 de agosto de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator