Informações do processo 2020/0158404-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/15) interposto por UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão acostada às
fls. 485-487 e-STJ, que, em juízo prévio de admissibilidade, inadmitiu o recurso
especial manejado pelo ora agravante.

O apelo extremo, fundado na alínea "a" do permissivo constitucional, fora
deduzido em desafio ao acórdão de fls. 374-380 e-STJ, proferido pelo TRIBUNAL DE
JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por
danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Paciente
portadora de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento com método
ABA. Alegação de exclusão contratual que é abusiva. O rol da ANS é
meramente exemplificativo e não restritivo. Negativa não pode prevalecer, pois
restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Aplicação das
súmulas 96, 100 e 102 deste Egrégio TJSP. Precedentes jurisprudenciais.
Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento, nos termos do artigo 932,
inciso IV, alínea “a", do Código de Processo Civil.

Nas razões de recurso especial (fls. 431-449 e-STJ), alegou a insurgente
que o acórdão recorrido violou o disposto nos artigos 10, § 4º, 12, inc. II, "d", 35-F da
Lei n. 9.656/98, 51, inc. IV e § 1º, inc. II, 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor,
sustentando a legalidade da limitação de cobertura ao rol da ANS.

Contrarrazões às fls. 470-476 e-STJ.

Em juízo prévio de admissibilidade, a Corte de origem inadmitiu o apelo
nobre, ensejando a interposição do presente agravo (art. 1.042 do CPC/15), cuja
minuta está acostada às fls. 460-565 e-STJ, por meio do qual pretende ver admitido o
recurso especial.

Sem contraminuta.

Parecer do MPF às fls. 578-582 e-STJ, pelo desprovimento do reclamo.

É o relatório.

Decide-se.

A pretensão recursal deve prosperar em parte.

1. No que tange ao dever de cobertura de procedimentos não previsto no rol
da ANS, assiste parcial razão à insurgente.

A 4ª Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019,
firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado
meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.

Confira-se a ementa do aludido precedente:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E
NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO
COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA
JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE
PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA
OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE
PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA
PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE
DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à
Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além
de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no
âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da
Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa
Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e
Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução
Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de
elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei
n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que
compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,

apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade,
como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS;
observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo
da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui
relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços
acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por
conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se
que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e
de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de
saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito,
restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que
estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a
possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é
de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no
art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas
as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a
consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e
fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da
relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança,
efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta
para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar . A disciplina
contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como
parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem
de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos
riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para
assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de
responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.
188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS,
não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [grifou-se]

A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos
ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso,
podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva
necessidade, através de prova técnica.

Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o
paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos

previstos no rol de cobertura mínima - e, somente em hipóteses excepcionais, com
demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em
hipótese não prevista.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL
DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO
QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO.
RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA
ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado
em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do
órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e
obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do
consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando
a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em
revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o
entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura
mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".

2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária
a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido
exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula
456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que,
mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do
Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte
autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em
conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO
INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO
PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO
LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS
PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE
TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL.
INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO
DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA.

1. Se "extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei
n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e
eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na

Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º
da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta
o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do
art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as
enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial
da Saúde" (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com
base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do
médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura - ainda que o
medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS -, na
verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder
Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio,
incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme
precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja
certo que "o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua
convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as
regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a
solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema" (REsp
750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006,
DJ 25/9/2006, p. 236).

3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese
relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não
constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de
princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência,
presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado
à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato
constitutivo de direito da parte autora.

4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado
pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não
admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se
fossem exclusivamente de direito , resultando em deliberações arbitrárias ou
divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse
precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à
demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima
invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a
questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do
ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez
às cegas e desprendida da prova dos autos.

5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de
Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão
racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter
informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua
ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como
instituições universitárias, associações profissionais, etc" (REsp 1729566/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
04/10/2018, DJe 30/10/2018). Como não houve instrução processual, a

tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para
julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o
direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a
anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante
requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal
de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora -
à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em
conta o rol da ANS -, elucidando-se a questão eminentemente técnica
subjacente à jurídica acerca da efetiva imprescindibilidade dos
medicamentos e marcas prescritos para tratamento da grave enfermidade
que acomete a parte .

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020) [grifou-se]

Na presente hipótese, observa-se que o acórdão proferido pela Corte local
manteve a sentença de fls. 326-328 e-STJ, ambas as deliberações pautadas no
entendimento de que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela
abusividade da recusa de cobertura.

Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca da efetiva
necessidade, amparada em prova técnica, dos procedimentos não previsto no rol
mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima
indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual para a
produção de prova pericial, caso não tenha sido produzida, ou requerimento de nota
técnica a núcleo de apoio do Tribunal de origem.

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ,
conhece-se do agravo e, de plano, dá-se parcial provimento ao recurso especial ,
nos termos da fundamentação supra.

Publique-se.

Intimem-se

Brasília, 18 de maio de 2021.

MINISTRO MARCO BUZZI

Relator