Informações do processo 2021/0177673-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA.
PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES
DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória, ajuizada em razão na negativa de custeio de procedimento
necessário (terapias do Método ABA/ Denver) ao beneficiário diagnosticado com
transtorno do espectro autista.

2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados
impede o conhecimento do recurso especial.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira
Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do
referido rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente
exemplificativo.

4. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e
não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica
a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma,
DJe de 02/10/2017).

5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por MEDICAL MEDICINA

COOPERATIVA ASSISTENCIAL DE LIMEIRA, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do
permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 29/01/2021.
Concluso ao gabinete em
: 22/06/2021.

Ação : cominatória, ajuizada por B A P (MENOR), em face da recorrente, em
razão na negativa de custeio de procedimento necessário (terapias do Método ABA/
Denver) ao beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista.

Sentença : julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a custear
as terapias intensivas conforme prescrição médica, a qual deverá proporcionar o
tratamento pleiteado em clinica ou profissionais credenciados, ou na falta, por clinica
adequada, promovendo a cobertura de todo o procedimento necessário, sem custo
adicional para o autor, nos termos da fundamentação.

Acórdão : negou provimento à apelação interposta pela recorrente, nos
termos da seguinte ementa:

SEGURO SAÚDE. Autor com transtorno do espectro autista (TEA).
Recomendação médica de tratamento terapêutico pelo método A. B. A (“Applied
Behavior Analysis")/Denver. Negativa de cobertura. Incidência do CDC (Súmula 608,
STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do
contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos
no rol da ANS (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do “pacta sunt servanda" em
prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Importância dos
métodos terapêuticos devidamente constatada pelos elementos constantes dos
autos. Cobertura devida. Limitação do número de sessões pela apelada que constitui
cláusula abusiva, portanto, nula de pleno direito. Necessidade de realização do
tratamento do modo como foi determinado pela profissional médica. Pedidos do
autor de reembolso integral dos dispêndios com a contratação de profissional não
credenciado. O reembolso deve ser integral, tendo em vista que a recorrida
confirmou que não dispõe de clínicas aptas à realização dos procedimentos
determinados. Reembolso integral. Sentença mantida. Honorários majorados para
R$ 1.200,00 (art. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO, com majoração dos
honorários advocatícios.

Recurso especial : alega violação dos arts. 10, § § 1º e 4º, e 35 da Lei
9656/98, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta a licitude da exclusão de cobertura
de procedimentos que não estejam listados no rol da ANS.

Parecer do MPF : da lavra do I. Subprocurador-Geral ANTONIO CARLOS

ALPINO BIGONHA, opina pelo não provimento do apelo especial.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

- Do julgamento: CPC/15.

Da ausência de prequestionamento

O acórdão recorrido não decidiu acerca do art. 35 da Lei 9656/98,
indicado como violado, não tendo a agravante oposto embargos de declaração com
vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Tribunal de origem.

Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na
hipótese, a Súmula 282/STF.

- Da obrigação de a operadora custear terapias especializadas
prescritas para o tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de
saúde

Alega a recorrente, em síntese, a licitude da exclusão da cobertura das
terapias especializadas e que a observância ao rol da ANS é obrigatória, visto se tratar de
rol taxativo.

Com efeito, não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente
julgado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde tem natureza
taxativa, o que autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento
prescrito está fora das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em
10/12/2019, DJe 20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada
há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente
exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença
coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta
Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta
Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira
Turma, julgado em 16/02/2016, DJe de 26/02/2016.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à
unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO:
CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao
gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde
custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e
a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura

assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de
procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a
elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a
prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as
enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde –
OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em
11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências
reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e
legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de
compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais,
devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem
jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei
consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de
saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei
especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e
com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da
natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito
jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das
coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão
regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de
modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a
própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a
cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a
amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas
apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma
infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o
consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução
ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor
em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de
saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial
mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato
normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação
consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que
decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos
que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora
do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem
técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode
admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia
antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na
CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à
saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente
e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em
cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia –
e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de

atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela
operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por
adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de
municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto
particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou
franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o
consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase
3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de
decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas
de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde,
a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de
saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma
incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele,
diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais
acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo
assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza
taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de
vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento
inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das
enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a
surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha
desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de
assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem
natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir
das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de
consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a
satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de
Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde
estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura
obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio
das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp
1846108/SP, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)

Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros
da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de
agravo interno: AgInt no REsp 1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020;
AgInt no REsp 1.888.199/SP, julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp
1.876.976/SP, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE,
julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em
19/10/2020, DJe de 22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020,
DJe de 26/10/2020; AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de

26/6/2020.

Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a
orientação da Terceira Turma no sentido de que "é o médico ou o profissional habilitado
- e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a
ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, julgado em
26/9/2017, DJe de 02/10/2017).

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, “a", do CPC/2015,
bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa
extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional
imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso,
majoro os honorários fixados anteriormente (e-STJ, fls. 477) em R$ 300,00 (trezentos
reais).

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar
sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 03 de novembro de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 10:30

CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 10:30

CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA