Informações do processo 2021/0177343-6

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DE
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO
JUÍZO DE ORIGEM. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO

Trata-se de recurso especial apresentado por UNIMED SJRPRETO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desafiando acórdão do Tribunal estadual
assim ementado (e-STJ, fl. 216):

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Incidência do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Súmula 100 do TJSP. Câncer
de mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização de exame
denominado Oncotype. Negativa da ré fundada na alegação de ausência de
inclusão do procedimento no rol da ANS e não constar na cobertura
contratual. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 96 e 102 do TJSP.
Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.

Apresentados embargos de declaração pela recorrente, estes foram
acolhidos, sem efeitos modificativos (e-STJ, fls. 246-248).

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 224-236), a recorrente
alega violação aos arts. 10, § 4º, e 12, I, b, da Lei 9.656/1998; 4º, III, da Lei 9.961/2000
e 51, IV, § 1º e seu inciso II, do CDC.

Sustenta que o exame prescrito pelo médico não está previsto no Rol da
ANS, não havendo, desse modo, qualquer obrigação legal ou contratual para o seu
custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS.

Contrarrazões apresentadas às fls. 252-259 (e-STJ).

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial,
ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 260-262).

Brevemente relatado, decido.

A controvérsia do presente recurso refere-se à obrigatoriedade ou não de
custeio de tratamento/material/exame indicado pelo médico assistente da parte autora,
diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo
ou exemplificativo.

No caso em análise, o Tribunal de Justiça, ao julgar a apelação, assim
concluiu (e-STJ, fls. 217-218):

Consigno, prima facie, que os contratos envolvendo planos de saúde são de
trato sucessivo, renovando-se automaticamente, pelo que sujeita suas
condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis, sem que
se possa alegar ofensa a ato jurídico perfeito.

Aplica-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei
nº 9.656/98, havendo, inclusive, Súmula do E. TJ/SP nesse sentido:

Súmula nº 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Pois bem. A autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama
esquerda, e segundo o incluso relatório médico, necessitou se submeter ao
exame denominado oncotype, para avaliação do benefício real de
quimioterapia adjuvante.

Não prevalece a negativa da ré fundada na alegação de que o procedimento
indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS.

Sobre a matéria a Corte Paulista editou as seguintes súmulas:

Súmula nº 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.

Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, irrelevante se o procedimento/exame está ou não incluído no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS, vez que esse tem caráter
exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não cabe ao plano de
saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete
ao médico responsável pelo tratamento.

A negativa da ré é abusiva, uma vez que coloca o paciente em desvantagem
exagerada (art. 51, IV, do CDC) e restringe direitos e obrigações inerentes à
natureza do próprio contrato (§ 1º, II).

Da análise do acórdão recorrido, constata-se que a conclusão a que chegou
o Tribunal local foi no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo
descabida a negativa da operadora de cobertura a tratamento indicado pelo médico

pelo simples fato de não estar inserido no rol da ANS.

Entretanto, de acordo com o recente entendimento firmado na Segunda
Seção do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra,
taxativo , não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear
procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa
eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP,
Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022,
DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o
Órgão Colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser
observados no julgamento do caso concreto:

1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.

Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento das instâncias
ordinárias não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados,
limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do
paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente
exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Desse modo, considerando a impossibilidade do reexame das cláusulas
contratuais e dos demais elementos fático-probatórios, em virtude dos óbices das
Súmulas 5 e 7 do STJ, necessário que os autos retornem à instância originária de
modo a possibilitar o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção

de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela
Segunda Seção desta Corte Superior.

Por fim, importa consignar que na pendência do julgamento do presente
recurso, sobreveio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998 quanto à
natureza do Rol da ANS, nos seguintes termos:

"Art. 10 (...)

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado
pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os
planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de
atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12
deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação
de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que
tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais." (NR)

Assim, tendo em vista a retroatividade mínima da lei, havendo discussão nos
autos acerca de tratamento de caráter continuado, caberá ao Juízo de origem observar
os critérios estipulados na mencionada norma.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para, cassando o
acórdão recorrido e a sentença, determinar o retorno dos autos à instância originária a
fim de que, em novo exame dos autos, avalie o preenchimento dos requisitos para o
deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como
delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o pedido inicial como entender de
direito.

Caso exista liminar concedida, ficam mantidos os seus efeitos até nova
apreciação dos autos pelo magistrado de primeiro grau.

Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos
manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a
imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º,
do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 10 de outubro de 2022.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator