Informações do processo 2021/0181597-7

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL

DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA, com fulcro no art. 105, inciso III,
alínea "a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito
Federal e dos Territórios, assim ementado:

"APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE IDOSA. QUADRO CLÍNICO DE ESTENOSE AÓRTICA. INDICAÇÃO
DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 'TROCA VALVAR AÓRTICA' (TAVI).
NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1. Se observada a expressa previsão contratual, estabelecida no art. 10 do
contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, de cobertura para a
tratamento da patologia que acomete a beneficiária, pessoa idosa portadora
de “estenose aórtica" (CID I30.0), afigura-se ilegítima a negativa de custeio
do procedimento cirúrgico a ela indicado, denominado 'Troca Valvar
Aórtica' (TAVI), sob a tese de qual terapêutica não estaria albergada no
negócio jurídico ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2. Isso porque, na esteira do entendimento perfilhado pelo c. STJ, 'Os planos
de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as
enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os
tratamentos a serem realizados, inclusive (...) não previstos em rol da ANS.
Precedentes. (AgInt no REsp 1871026/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

3. É certo que a ilegítima negativa de custeio do mencionado procedimento
cirúrgico indicado à autora violou seus direitos de personalidade, expondo-a
a risco de morte, aviltando sua integridade física, sobretudo se observada a
urgência e imprescindibilidade da terapia, atestadas nos relatórios médicos
e laudos apresentados aos autos, a idade avançada da paciente e o seu
delicado estado de saúde, o que impõe sua reparação civil por danos morais.

4. No que tange ao quantum fixado a título da referida indenização, foi
devidamente observado pelo Juízo de origem o critério bifásico, por meio da
ponderação das circunstâncias in concreto e da observância ao padrão
indenizatório deste e. Tribunal para demandas dessa natureza,
notadamente no que se refere ao risco de morte da paciente, razão pela qual
se afigura inviável a minoração de tal valor.

5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados" (fls. 573-574, e-

STJ).

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.

Em suas razões, a recorrente aponta a violação dos arts. 10, VII e 12 da Lei

nº 9.656/1998; 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, do
Código Civil/2002.

Sustenta em síntese, a validade da exclusão contratual que restringe
tratamento não incluído no rol de da Agência Nacional de Saúde - ANS, não havendo
falar em abusuvidade ou ilegaligade na negativa da cobertura.

Ressalta que o julgado estadual diverge da jurisprudência desta

Corte Superior no sentido de que o rol de procedimentos da ANS "não é meramente
exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de
saúde" (fl. 629, e-STJ).

Defende a inexistência de danos morais porque a negativa ocorreu com
resplado na lei. Aduz a existência de onerosidade excessiva.

Postula ao final, a reforma do acórdão atacado, a fim de reconhecer a
ausência do dever de cobertura dos procedimentos requeridos.

Requer que seja afastado integralmente a condenação da recorrente ao
pagamento de indenização por danos morais. Subsidiamente, a redução da
indenização para que não onere excessivamente a recorrente.

Apresentadas as contrarrazões (fls. 661-674, e-STJ), o recurso foi admitido
na origem ascendendo os autos a esta Corte.

É o relatório.

DECIDO.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do

Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Sobre a necessidade da cobertura do tratamento médico requerido pela
parte adversa, o tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos:

"(...)

Avançando, o relatório médico de ID 21128750 aponta o seguinte
quadro clínico da autora, ora apeladas:

'Dupla lesão valvar aórtica, com insuficiência discreta e estenose
acentuada.

Insuficiência mitral de grau moderado. Hipertrofia concêntrica do
ventrículo esquerdo de grau moderado.

Disfunção diastólica do VE de grau indeterminado.

Comprometimento segmentar da contratilidade do VE (vide
descrição).

Função sistólica global do VE preservada no limite inferior da
normalidade.'

A par de tais condições de saúde e por conta da idade
avançada da paciente, o médico assistente da beneficiária, o
cardiologista Intervencionista Dr. Luciano de Moura Santos, solicitou
a realização de procedimento cirúrgico de 'troca valvar percutâncea
(TAVI)', ou, mais precisamente, 'Implante Transcateter de Prótese
Valvar Aórtica', conforme laudo médico de ID 21128751.

É fato incontroverso nos autos a negativa de custeio do aludido
procedimento pela ASSEFAZ, o que foi por ela realizado sob o entendimento
de que tal terapêutica não encontraria respaldo contratual.

Compulsando o regulamento do plano de saúde, apresentado no
ID 21129123, constata-se, do art. 10, que, respeitados os períodos de
carência 'os beneficiários terão cobertura para as despesas ambulatoriais,
hospitalares, serviços auxiliares e exames complementares listados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, relacionados
às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de
Saúde, conforme preceitua o art. 10 da Lei 9.656/1998'.

Logo, ante a ausência, nestes autos, de qualquer objeção quanto a
eventuais períodos de carência contratual a serem cumpridos pela autora, é
certo concluir que a patologia clínica que a acomete encontra previsão na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, sendo catalogada sob o CID 10 I35.0 (Estenose (da valva)
aórtica).

Nesse esquadro, tem-se que a doença manifestada pela
beneficiária do plano de saúde, diversamente do consignado pela apelante,
encontra expressa previsão de cobertura contratual no art. 10 do negócio
jurídico.

Vale anotar que, na esteira do entendimento perfilhado por este e.
Tribunal, 'o plano de saúde pode até restringir as doenças que são
abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento
que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a
cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em
contrário. (REsp 668.216/SP)" (Acórdão 1284450, 07029522320208070006,
Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento:
16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020 " (fls. 576-675, e-STJ - grifou-se).

Acerca da questão, ressalta-se que a Terceira Turma desta Corte Superior
reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de
procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de
saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do
paciente.

Isso porque, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada
para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora
discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de
saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui
o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de
doença coberta pelo plano.

A esse respeito:

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE
DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE
MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA
TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA
CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA.
AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO

DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO.
JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em
22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em
04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020.

2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a
obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas
despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do
procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação
do dano moral.

3. (...)

4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da
cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de
transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada
pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos
para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas
as segmentações assistenciais contratadas.

5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em
11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que 'o poder normativo atribuído às
agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem
constitucional e legal de regência', razão pela qual os atos normativos
exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei
9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a
CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação
subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e
operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua
aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes,
considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional,
orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do
contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a
edição da súmula 608 pelo STJ.

7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude
das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao
órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada
pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor,
frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência
impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID,
observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor
e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de
modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e,
portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na
Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação
para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas
operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação
taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não
se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela
legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a
ressalva feita aos contratos de autogestão.

10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em
que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os
procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato
firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado
pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível
para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule,
em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual
tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que

resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara,
suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não
cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com
ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede
credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de
saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação
(individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de
abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e
nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre
as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento,
porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar
para eleger o contrato a que pretende aderir.

12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os
quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS
428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre
as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que
possam vir a acometê-lo.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de
natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por
sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a
possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às
diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano
de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o
ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal
informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco
à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da
ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se
concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes,
a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o
objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de
procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a
recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a
recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas
no art. 10 da Lei 9.656/1998.

16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da
operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição
psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o
mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava
em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde,
deve ser afastada a presunção do dano moral.

17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido"

(REsp 1.876.630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021 - grifou-se).

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO
DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO
PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA.
APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM
SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA

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Retirado da página 7138 do Superior Tribunal de Justiça (Brasil) - Padrão

29/06/2021 Visualizar PDF