Informações do processo 2021/0182527-8

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão da Oitava Câmara de
Direito Privado do TJRS.

Na origem, a parte ora recorrente ajuizou ação objetivando cobertura de

medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, além de indenização por danos
morais.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados procedentes (e-STJ fls.

289/296).

Foi interposta apelação, tendo o Tribunal de origem negado provimento ao
recurso em acórdão assim ementado (e-STJ fl. 329):

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. AMBIENTE
DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA.

1. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo
médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a
doença apresentada pela parte autora.

2. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula
contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca
o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de
saúde.

APELAÇÃO DESPROVIDA.

Sobreveio o recurso especial (e-STJ fls. 343/364), fundado no art. 105, III,

"a", da CF, no qual a parte recorrente sustentou afronta ao art. 12, II, "d", da Lei n.
9.656/1998, argumentando que seria lícita a negativa de cobertura de medicamento de
uso domiciliar.

É o relatório.

Decido.

Ao considerar devida a cobertura pelo plano de saúde, o Tribunal de
origem entendeu que os medicamentos postulados na inicial são de uso domiciliar,
sendo exigível seu custeio, porque foram indicados pelo profissional habilitado (e-STJ
fls. 330/340).

Constata-se que a orientação adotada pelo Tribunal estadual diverge da
recente jurisprudência do STJ, segundo a qual "É lícita a exclusão, na Saúde
Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é,
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao
de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.
17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe
4/5/2021). Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO
MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS
INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL
OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA.
PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES.
IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles
prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo
ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados),
a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse
fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN
nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de
acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se
a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o
fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da
saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser
utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis
(Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de
medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se
enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação
assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse
fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda
Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a
universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem
limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição
Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa
privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos
riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a
envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto
mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária
paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e
infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas
também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e
aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas
políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.

(REsp 1.883.654/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 8/6/2011, DJe 2/8/2021.)

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

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