Informações do processo 2021/0182532-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE
TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

1. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a
limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e
psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do
desenvolvimento (inclusive TEA).

2. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS
HONORÁRIOS .

DECISÃO

Vistos etc.

Trata-se de recurso especial interposto por S F S DE S S E L em face de

acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:

PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno espectro autista-
Pedido de cobertura de terapias necessárias ao tratamento indicado à
patologia que o acomete- Ré que não demonstrou a existência de clausula de

exclusão- Jurisprudência do STJ e do TJSP, ademais, que vem se orientando
pela abusividade das cláusulas de exclusão da cobertura- Afronta à regra do
artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC- Exclusão contratual que afrontaria a própria
função social do contrato de plano de saúde - Sentença mantida- Recurso
desprovido.

Em suas razões, a recorrente alegou violação aos artigos 4, III, da Lei

9.961/00 e 10, § 4°, da Lei 9.656/98, sustentando, em síntese, a impossibilidade de
cobertura ilimitada do tratamento prescrito, tendo em vista a taxatividade do Rol de
procedimentos da ANS.

Contrarrazões às fls. 470/473, e-STJ.

O recurso foi admitido pela Corte de origem, fls. 482/484, e-STJ.

É o relatório.

Passo a decidir .

Cinge-se a controvérsia quanto à cobertura ilimitada de sessões de terapias
multidisciplinares para o tratamento do paciente diagnosticado com Transtorno do

Espectro Autista - TEA.

O Tribunal de origem entendeu que seria devida a cobertura, sob o
fundamento do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS.

Nas razões do recurso especial, a operadora recorrente insistiu na tese de que
seria válida recusa de cobertura, sob o argumento de taxatividade do aludido rol.

Não lhe assiste razão, contudo.

Quanto à limitação do número de sessões de terapias, essa questão foi
resolvida no âmbito regulatório, tendo a agência reguladora excluído a limitação
para os casos de paciente diagnosticados com transtornos globais do

desenvolvimento.

Refiro-me à Resolução Normativa ANS 469/2021, que dispôs sobre a
alteração das " diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com
fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o
tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro
Autista (TEA) ", passando a prever cobertura em número ilimitado de sessões.

Confira-se, a propósito, a atual redação da respectiva Diretriz de Utilização:

104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com
transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com
diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84).

(grifos acrescentados)

Essa novidade regulatória confirma o acerto da conclusão a que havia
chegado a egrégia TERCEIRA TURMA desta Corte Superior, pela obrigatoriedade
de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter
exemplificativo do Rol da ANS.

A título ilustrativo, mencionem-se os seguintes julgados daquele órgão
fracionário:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO
DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE SESSÕES DE
TERAPIA ESPECIALIZADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE
COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de
saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas
prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no
particular, abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada
prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno não provido.

(REsp 1.889.704/SP, Rel. Min.ª NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
DJe 28/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO
PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.
JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de
saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não
constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão
recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte.

2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao
número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e
psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. (AgInt no REsp
1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria
legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da
ANS.

4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Agravo Interno não provido.

(AgInt no REsp 1.911.308/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino,
Terceira Turma, julgado em 4/10/2021, DJe de 7/10/2021)

Acrescente-se que, recentemente, a SEGUNDA SEÇÃO desta Corte Superior,
embora tenha formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o
entendimento pela abusividade da recusa de cobertura, e da limitação do número de
sessões de terapia multidisciplinar, no caso de um paciente diagnosticado com
TEA (cf. EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em

08/06/2022, pendente de publicação).

No caso dos autos, o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do
declinado neste decisum, concluiu pela abusividade da recusa de cobertura no caso
concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa.

Por fim, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro o montante
dos honorários sucumbenciais a que condenada a operadora recorrente, passando
de R$ 1.500,00 (fl. 432), para R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Destarte, o recurso especial não merece ser provido.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.

Brasília, 21 de junho de 2022.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator