Informações do processo 2021/0182537-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão da Décima Câmara
de Direito Privado do TJSP.

Na origem, a ora recorrente ajuizou ação visando obter reembolso por
atendimento realizado fora da rede credenciada do seu plano de saúde.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados procedentes (e-STJ fls.
153/157).

A parte ré interpôs apelação, tendo o Tribunal de origem dado provimento
parcial ao recurso em acórdão que ficou assim ementado (e-STJ fl. 218):

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Diagnóstico de inúmeros problemas
psiquiátricos. Tratamento cm clínica particular. Negativa de cobertura.
Abusividade. Prescrição médica para tratamento de forma urgente. Súmula
102 do E. TJSP. Direito ao reembolso nos limites contratuais dos serviços
hospitalares da rede não credenciada. Sentença parcialmente reformada.
Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nas razões do recurso especial, fundamentadas nas alíneas "a" e "c", da CF
(e-STJ fls. 227/244), a parte recorrente sustenta, em síntese, além de divergência
jurisprudencial, afronta aos arts. 6º, III, 51, II e IV, 54, § 4º, do CDC, sob o fundamento
de que o reembolso por atendimento médico realizado fora da rede credenciada do
plano de saúde não pode ser limitado às tabelas da operadora, pois foi realizado em
caráter de urgência.

É o relatório.

Decido.

Entendeu a Corte de origem que o reembolso postulado na exordial deveria

ser limitado aos parâmetros fixados nas tabelas da operadora do plano de saúde,
mesmo tendo afirmado que o atendimento fora da rede conveniada teria ocorrido em
regime de urgência (e-STJ fls. 217/224).

A parte recorrente pretende o reembolso total do valor gasto.

Constata-se que o recurso contraria a jurisprudência do STJ, segundo a qual
se admite "o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário
do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos
excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento
credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente
contratados com a operadora de saúde" (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021). Confira-
se:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE
RITO ORDINÁRIO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À
TABELA DO PLANO CONTRATADO. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA.
SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado
Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:
Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a
decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os
requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que é lícita a
cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas
pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano
de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a
inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente
agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado,
devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no REsp 1.799.007/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021.)

Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 05 de agosto de 2021.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:00

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

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