Informações do processo 2021/0182667-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para
Impugnação dos EDcl:

EMENTA

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO
MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO.
ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM
CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA
DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado
Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015
(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do
novo CPC .

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve
custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as
operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por
profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua
vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de
previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta
Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol
de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no
julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no

sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar
a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o
presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do
julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus
próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo
Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 20 de setembro de 2021.

Ministro MOURA RIBEIRO
Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO
MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
DAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA
TRATAMENTO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO
RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA
TERCEIRA TURMA DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E
NÃO PROVIDO.

DECISÃO

M. V. N. DE O. C. ( M. V. N. DE O. C.), representada por P. A. N. DE O. C.
ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com tutela provisória de urgência e
danos morais contra SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE
EMPRESÁRIA LIMITADA (OPERADORA), objetivando que a OPERADORA autorize o
tratamento multidisciplinar para M. V. N. DE O. C.

Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente para condenar a
OPERADORA a fornecer o tratamento pleiteado, ante a recomendação médica.

O Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso da
OPERADORA, nos termos do acórdão relatado pela Desembargadora MARCIA DALLA
DÉA BARONE, assim ementado:

Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de
procedência - Insurgência da requerida - Aplicação da Lei 9656/98
e do Código de Defesa do Consumidor - Inteligência da Súmula 608
do STJ - Autora portadora de paralisia cerebral, classificada como
CID: G 80.0 - Procedimentos multidisciplinares indicados em relatório
médico - Negativa da requerida, sob alegação de que o referido
procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura
contratual - Abusividade da negativa configurada - Necessidade de
realização de tratamento sem limitação de sessões - Custeio do
transporte da paciente para o Município de São José do Rio Preto para
a realização do tratamento de que necessita - Ausência de
esclarecimento da agravante acerta da existência de prestadores no
Município, ainda que não credenciados, ou mesmo nos municípios
limítrofes - Resolução Normativa n° 259 de 2011, não impugnada pela
operadora do plano de saúde - Obrigação da ré bem determinada -
Questão decidida por ocasião do julgamento do agravo de instrumento
transitado em julgado - Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte
de Justiça - Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função
social do contrato - Cláusula genérica de exclusão de procedimentos
não previstos como obrigatórios pela ANS - Sentença mantida -
Recurso não provido (e-STJ, fl. 517).

Irresignada, OPERADORA interpôs recurso especial, com base no art. 105,
III, a e c, da CF, sustentando, além do dissídio jurisprudencial, violação dos arts. 4º, III,
da Lei nº 9.961/00; 10, § 4°, da Lei nº 9.656/98. Alegou, em síntese, que não estaria
legal e contratualmente obrigado a custear o tratamento pleiteado, sobretudo ante a
taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

O apelo nobre foi admitido pelo TJSP (e-STJ, fls. 594/596).

É o relatório.

DECIDO.

A insurgência não merece prosperar.

De plano, vale pontuar que o recurso ora em análise foi interpostos na
vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade
recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado
pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a
decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos
os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Da alegada violação dos arts. 4º, III, da Lei nº 9.961/00; 10, § 4°, da Lei nº

9.656/98.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada
por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que
exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a
saúde ou a vida do beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se
substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de
cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não
pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Sendo assim, observa-se que o acórdão recorrido está em sintonia com a
jurisprudência do STJ, senão veja-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS
DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB
O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO
EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA
ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA
OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE
PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em
09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18.

2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de
fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa
com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a
operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme
prescrição médica.

3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de
saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o
fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das
indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-
label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os
embargos de declaração.

5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as
operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento
clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).

6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a
Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda,
disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não
possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA
(uso off-label).

7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente
está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual
da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.
Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a
justificativa de que a doença do paciente não está contida nas
indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica,

em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.

8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656
diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as
normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como
eficaz pela comunidade científica.

9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei
9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e
coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art.
51, IV, do CDC).

10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o
dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol
meramente exemplificativo. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia
hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2
pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e
sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os
tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento
Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico
assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do
tratamento.

12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos
honorários advocatícios recursais.

(REsp 1.769.557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira
Turma, DJe 21/11/2018 - sem destaques no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.
INSURGÊNCIA DA RÉ.

(...)

3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de
saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
(desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil
compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de
Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente
do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor
desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico
voltado à cura de doença coberta. Precedentes. Ressalte-se
também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os
planos de saúde podem, por expressa disposição contratual,
restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem
limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os
medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em
17/8/2017, DJe 28/8/2017), entre outros. Incidência da Súmula
83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1.685.177/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta
Turma, DJe 8/3/2018 - sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC.
INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS
ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO
RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC.
FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U.
MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA

SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO
DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA
CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

(...)

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é
abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de
saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho
do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da
Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de
acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos
existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de
cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer
alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto
probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.
7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da
jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por
expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a
serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem
realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no
AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta
Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 23/10/2017 - sem destaque no
original)

Demais disso, esta Terceira Turma, em recentíssimo julgado, reafirmou
expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de
modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a
obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a
doença é coberta contratualmente.

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
(ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO
PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-
PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se
submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito
definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não
obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do

princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento
não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter
alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades
de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido
de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do
caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, Terceira Turma, j. em 22/6/2020, DJe 26/6/2020 -
sem destaques no original).

Seguindo, ainda, essa orientação:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.
NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO
E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos
morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos
de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a
cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do
beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não
previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário
ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no AREsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NACY ANDRIGHI,
Terceira Turma, j. em 30/3/2020, DJe 1º/4/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA
83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA
DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO
IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou
entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de
tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à
saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano

de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol
de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação
não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol
exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja
doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de
interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp
708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma,
julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

[...]

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA
N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.