Informações do processo 2021/0192977-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra
acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim
ementado (fls. 350 e-STJ):

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Recusa
injustificada. Dano moral.

1. O plano não pode limitar os meios necessários, a critério do médico
assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da
cobertura. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser
assegurado pelos planos de saúde.

2. A indevida recusa causou dano moral in re ipsa.

Não foram opostos embargos de declaração.

Em suas razões de recurso especial (fls. 356-371 e-STJ), a recorrente
aponta que o acórdão recorrido violou os artigos 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e 186
do Código Civil.

Sustenta, em suma, a inexistência de abusividade na conduta da operadora
do plano de saúde, que atua na modalidade de autogestão, tendo em vista que a
negativa de cobertura foi baseada em cláusula contratual vigente e plenamente válida,
que estabelece a obrigatoriedade de cobertura apenas dos procedimentos médicos
previstos no rol da ANS, o que não ocorre na espécie. Aduz, assim, que não estão
presentes os requisitos caracterizadores do dano moral.

Apresentas contrarrazões às fls. 409-418 e-STJ, o apelo nobre foi admitido

na origem.

É o relatório.

Decide-se.

A irresignação merece prosperar em parte.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura
de procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS.

Sobre o tema, a 4ª Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro
de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Confira-se a ementa do aludido precedente:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E
NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO
COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA
JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE
PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA
OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE
PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA
PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE
DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à
Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além
de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no
âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da
Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa
Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e
Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução
Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de
elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei
n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que
compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.3. A
elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,
apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade,

como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS;

observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo
da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui
relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços
acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por
conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se
que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que
a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de
saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito,
restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que
estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a
possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é
de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no
art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas
as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a
consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e
fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da
relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade
e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a
necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual
exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de
uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser
observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos
quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de
responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.

188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS,
não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos
ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso,
podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva
necessidade, através de prova técnica. Não basta, portanto, apenas a prescrição do
médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os
procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima - e, somente em
hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser
autorizada a cobertura em hipótese não prevista.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL
DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO
QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO.
RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA
ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado
em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do
órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e
obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do
consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando
a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em
revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o
entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura
mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".

2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária
a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido
exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula
456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que,
mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do
Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte
autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em
conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO
INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO
PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO
LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS
PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE
TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL.
INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO
DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA.

1. Se "extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei
n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e
eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º
da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta
o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do
art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as
enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial
da Saúde" (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com

base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico
assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura - ainda que o medicamento
ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS -, na verdade, o
entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo,
podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível
com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da
Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que "o
juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com
outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de
experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide
demandar conhecimentos técnicos sobre o tema" (REsp 750.988/RJ, Rel.
Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p.
236).

3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese
relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não
constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de
princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência,
presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado
à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato
constitutivo de direito da parte autora.

4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado
pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir
que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem
exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas
do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a)
cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos
fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do
magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão
eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de
vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas
e desprendida da prova dos autos.

5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de
Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão
racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter
informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua
ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como
instituições universitárias, associações profissionais, etc" (REsp 1729566/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
04/10/2018, DJe 30/10/2018). Como não houve instrução processual, a tornar,
no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total
improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do
CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da
sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo
de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos
de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em
Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS -, elucidando-se a questão
eminentemente técnica subjacente à jurídica acerca da efetiva
imprescindibilidade dos medicamentos e marcas prescritos para tratamento da
grave enfermidade que acomete a parte.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)

Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem (fls. 349-353 e-
STJ) limitou-se a concluir que o rol da ANS seria meramente exemplificativo,
concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva
necessidade do procedimento cirúrgico pela modalidade percutânea (TAVI).

Igualmente, a sentença proferida em primeira instância (fls. 296-300 e-STJ)
manifestou o mesmo entendimento.

Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca da efetiva
necessidade, amparada em prova técnica, do procedimento cirúrgico não previsto no
rol mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima
indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual para a
produção de prova pericial, caso não tenha sido produzida, ou requerimento de nota
técnica a núcleo de apoio do Tribunal de origem.

2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC/2015 e na Súmula 568/STJ,
dá-se parcial provimento ao recurso especial, a fim de cassar acórdão e sentença,
determinando o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da
controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados, resguardada a possibilidade de
reabertura de instrução processual para a produção de prova pericial, caso não tenha
sido produzida, ou requerimento de nota técnica a núcleo de apoio do Tribunal de
origem.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 24 de junho de 2021.

MINISTRO MARCO BUZZI

Relator

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:30
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

A ta n. 10183 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de junho de 2021.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 22/06/2021 às 17:30
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR