Informações do processo 2021/0396223-2

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBROSE
PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. PIRFENIDONA.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
ACOLHIDOS.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em
ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a
medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º,
VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)"
(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico
oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose
pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente
na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em
contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o
paciente.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado e, em novo
julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde,
ora embargada.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de
05/12/2023 a 11/12/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 11 de dezembro de 2023.

Ministro RAUL ARAÚJO
Relator

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de
Julgamentos da Sessão Ordinária do dia 05/12/2023, às 14 horas.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) embargada(s)
para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl):

AUTOS COM VISTA AOS INTERESSADOS

Autos com vista ao Ministério Público Federal para parecer.

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
RECUSA DE COBERTURA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. REEXAME DE
PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. AGRAVO INTERNO
PROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela
possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: " 4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a
título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à
luz da medicina baseada em evidências ; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal,
ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

2. No presente caso, ao concluir pela obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no
rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes, o Tribunal de origem o fez em dissonância
com o entendimento desta Corte, sendo necessário o retorno dos autos à origem, com o fim de
verificar o preenchimento dos requisitos para que seja possível, excepcionalmente, a cobertura da
terapêutica pleiteada.

3. Agravo interno provido, com determinação de retorno dos autos à origem, a fim de que se
examine a questão à luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de
17/10/2023 a 23/10/2023, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 23 de outubro de 2023.

Ministro RAUL ARAÚJO
Relator

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de
Julgamentos da Sessão Ordinária do dia 17/10/2023, às 14 horas.