Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO
NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. TRATAMENTO
MULDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES POR
ANO. IMPOSSIBILIDADE. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO
CONSOLIDADO NA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado
Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015
(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do
novo CPC.

2. Não há falar em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, na
medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a
questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos
autos.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte
Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em

saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular,
abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas prescritas pelo
médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar
a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o
presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado
impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios
termos.

5. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo
Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 28 de março de 2022.

Ministro MOURA RIBEIRO

Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para
Impugnação dos EDcl:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

A ta n. 10414 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 08 de fevereiro de 2022.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 08/02/2022 às 10:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrente para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO
MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO
NCPC QUE NÃO SE VERIFICA. PEDIDO DE COBERTURA DE
TRATAMENTO DE TERAPIAS DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL E
SOCIAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE.
RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITA PELO
MÉDICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO
RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA
TERCEIRA TURMA DO STJ. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98.
INCOMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. SÚMULA Nº 284 DO STF,
POR ANALOGIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.

DECISÃO

M. M. C. (M. M. C.), representado por P. A. S. M., ajuizou ação de obrigação
de fazer com antecipação de tutela de urgência contra AMIL ASSISTÊNCIA
INTERNACIONAL DE SAÚDE S.A. (AMIL), objetivando que a AMIL custeie as terapias
indicadas pelos profissionais que a acompanha.

Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente para

confirmar em parte a tutela de urgência concedida às fls. 35/36 e compelir a AMIL a
autorizar e custear integralmente o tratamento médico prescrito ao M. M. C.,
consistente na terapia ABA.

O Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso de M. M. C
e deu parcial provimento ao recurso da AMIL, nos termos do acórdão relatado pelo
Desembargador MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO, assim ementado:

Apelação. Plano de saúde. Autismo. Terapias de integração sensorial
e social. Alegação de ineficiência da rede credenciada. Plano de
cobertura nacional. Impossibilidade técnica credenciar profissionais
especializados para todas as moléstias em todos os municípios do
país. Ausência de prova de que a ré apresente ineficiência nas redes
de municípios contíguos, de maior porte, para demonstrar a efetiva
impossibilidade de atendimento especializado. Pedido cominatório
improcede. Limitação de sessões para atendimento. Doença crônica.
Prática abusiva. Sentença parcialmente modificada. Recurso do autor
improvido. Recurso da ré parcialmente provido (e-STJ, fl. 563).

Os embargos de declaração opostos pela AMIL foram rejeitados (e-STJ, fls.
601/603).

Nas razões do especial, interposto com base no art. 105, III, a, da
Constituição Federal, AMIL alegou violação dos arts. 1.022, II, do NCPC, 10, § 4º, 12,
VI da Lei nº 9.656/98, 51, IV do CDC. Sustentou, em síntese, que (1) o Tribunal não se
manifestou sobre a inexistência de cobertura ilimitada para o tratamento, pois as
sessões do tratamento indicado devem observar as diretrizes de utilização de acordo
com o pactuado e com o Rol da ANS, bem como a negativa de vigência ao artigo 10, §
4º, da Lei 9656/98, e a impossibilidade de reembolso integral de despesas fora da rede
credenciada; e (2) a cláusula do contrato que prevê a cobertura de custos de número
limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos
de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há falar em sua
abusividade. Aduziu, que o STJ reconhece o rol da ANS como taxativo.

O apelo nobre foi admitido pelo TJSP (e-STJ, fls. 623/625).

É o relatório.

DECIDO.

A insurgência merece prosperar em parte.

De plano, vale pontuar que o recurso ora em análise foi interpostos na
vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade

recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado
pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a
decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos
os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

(1) Da alegada violação do art. 1.022, II, do NCPC .

Não se verifica, no caso, a alegada vulneração do referido dispositivo legal,
porquanto a Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e
jurídicas que lhe foram submetidas na medida necessária para o deslinde da
controvérsia, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional.

(2) Da alegada violação dos arts. 10, § 4°, da Lei nº 9.656/98 e 51, IV, do
CDC.

Insurgiu-se a AMIL sustentando que a cláusula do contrato que prevê a
cobertura de custos de número limitado de sessões por ano está redigida em total
conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte
que não há falar em sua abusividade.

O TJSP, em relação aos tratamentos solicitados, entendeu ser inadmissível
a limitação ao número de sessões ao tratamento de M. M. C.

É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da
abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que
importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de
sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em
situação de desvantagem exagerada.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR.
PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE
PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento

no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem
ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de
maneira significativa a própria essência do contrato, impondo
restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos
e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de
sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças
cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos
contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul
Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO
CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.
INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA
DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo
1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora
rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi
devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu
pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido
contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide,
discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram
submetidas.

2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas
como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira
significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou
limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares
(v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de
fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos
contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt
no REsp 1.349.647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 13/11/2018,DJe 23/11/2018).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde
podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades
a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem
realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp
1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
Quarta Turma, DJe 16/5/2019).

Portanto, a decisão recorrida encontra-se em consonância com o
entendimento desta Corte. No mais, em relação a não obrigatoriedade de custeio pelo
plano de saúde de procedimento que não está previsto pela ANS, não se olvida da
existência de precedente da Quarta Turma asseverando que a ausência de previsão no
rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento.

A propósito:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE

PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA
ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO
LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES
DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO
COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE.
MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).
CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E
SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE.
RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO
NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO
CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO
ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA
AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE
DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do
interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e
XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de
procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica
para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas
excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no
âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10,
§ 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a
atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e
eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do
disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa
incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da
ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol,
em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n.
9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades
que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial
da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito
Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e
peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de
Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde
Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do
equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde
constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à
saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e
vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame
detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o
entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a
cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os
planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer
tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando
vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de
assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição
contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a
exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código
de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da
especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta,
por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições
estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a

consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para
harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição
de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina
especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde
suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de
ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade
de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto
em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto
à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela
excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito,
consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante
da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o
procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo
falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta
Turma, j. em 10/12/2019, DJe 20/2/2020)

Contudo, esta Terceira Turma, em recentíssimo julgado, reafirmou
expressamente a tese encampada na decisão unipessoal agravada quanto ao caráter
exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão
no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento
necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta
contratualmente.

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
(ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO
PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-
PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se
submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito
definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não
obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento
não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter
alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades
de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido
de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência
desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, Terceira Turma, j. em 22/6/2020, DJe 26/6/2020 -
sem destaques no original)

Seguindo, ainda, essa orientação:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.
NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO
E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos
morais, fundada na negativa de cobertura de