Informações do processo 2022/0018920-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a", da CF,
interposto contra acórdão assim ementado (e-STJ fl. 590):

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE COBERTURA DE NEUROMODULADOR. DIVERGÊNCIA
QUANTO AO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA
ANS. INADMISSIBILIDADE. REQUERIMENTO JUSTIFICADO. DETIDO
PARECER DO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA RECOMENDANDO O
PROCEDIMENTO E REITERANDOA SUA INDICAÇÃO. INCUMBÊNCIA
EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE CUSTEIO.
SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO.

É inadmissível a negativa de cobertura de procedimentos e materiais
cirúrgicos quando há expressa indicação do médico de confiança da
apelada, a quem incumbe, exclusivamente, a indicação do procedimento a
ser adotado diante do seu quadro clínico.

Em suas razões (e-STJ fls. 600/641), a parte recorrente aponta violação dos

arts. 10, § 4º, e 12, § 2º, da Lei n. 9.656/1998, pois (e-STJ fls. 605/606):

[...] a negativa de cobertura se deu em razão do quadro de saúde da
paciente, ora Recorrida, não se enquadrar nas DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO que são EXIGIDAS pela ANS.

[...] No presente caso, a indicação pelo médico solicitante do procedimento
em questão, FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO, vai de encontro
com o entendimento de toda uma universalidade de especialistas idôneos
que compõem a Agência Reguladora da Saúde Suplementar, assim como
contra os laudos de três médicos consultados pela Recorrente.

[...] As coberturas obrigatórias dos planos de saúde regulamentados são
determinadas pelo Rol de procedimentos da ANS, não se tratando de
liberalidade da Recorrente, assim como das demais operadoras de planos de

saúde [...]

Complementa que "as cláusulas contratuais em apreço estão colocadas de
forma clara, expressa e destacada em negrito, sem qualquer ambiguidade, de modo
que em nada fere as disposições do Código de Defesa do Consumidor (art. 6, VI e VIII;
art. 14 e art. 51, IV)" (e-STJ fl. 613).

Contrarrazões não apresentadas (e-STJ fl. 618).

O recurso foi admitido na origem.

É o relatório.

Decido.

Na origem, a parte recorrida ajuizou demanda objetivando a cobertura do
plano de saúde para implantação do neuromodular, assim como indenização por danos
morais (e-STJ fls. 1/7).

Em primeiro grau de jurisdição, o pedido de realização do procedimento foi
julgado parcialmente procedente, decisão mantida pelo Tribunal de origem nos termos
do acórdão cuja ementa foi transcrita acima.

Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou
entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em
regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a
custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente,
alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e
1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados
em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de
cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não
previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde
que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada
em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não
avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a
cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a
cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do
tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter
meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas
contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os
autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes
os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e
autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para
que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de
fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos.

Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte
Superior outrossim reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma
vez que, "[c]omo não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária
a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial,
aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor
a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de
nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa
aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde
Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n.
1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado
em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o
retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o
preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada
pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como
entender de direito.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 12 de setembro de 2022.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

A ta n. 10414 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 08 de fevereiro de 2022.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 08/02/2022 às 08:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR