Informações do processo 2022/0019650-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) embargada(s)
para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl):

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado
(fls. 708-709):

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE
AUTOGESTÃO. PACIENTE COM HEPATOCARCINOMA. MEDICAMENTOS
TECENTRIQ (ATEZOLIZUMABE) E AVASTIN (BEVACIZUMABE). INDICAÇÃO
MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO
DO SERVIÇO. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO. MEDICAMENTO REGISTRADO
NA ANVISA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas
entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus
beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior
Tribunal de Justiça.

2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é
meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que
devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o
tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime
o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.

3. Ressalta-se que a 4ª Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão,
concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente
exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-
se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos
recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo
diante de outros julgados posteriores da 3ª Turma do Tribunal da Cidadania
reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria
exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se

operado overruling.

4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do
tratamento médico, com a utilização dos medicamentos de alto custo Tecentriq
(atezolizumabe) e Avastin (bevacizumabe) – registrados na Anvisa, conforme
autorização n. 1.00.100-4, prescritos para o autor, ora apelado, revela-se indevida
a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação
indicada pelo médico que o assiste.

5. No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi
prontamente remediada pelo deferimento da tutela de urgência, na qual o Juízo de
origem determinou o custeio dos medicamentos vindicados, sob pena de multa,
circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma
tempestiva, situação capaz de afastar a alegada lesão aos direitos de
personalidade.

6. Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal
conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado
pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS.
Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do
tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de
personalidade, não rende ensejo à configuração do dano moral, motivo pelo qual a
v. sentença merece reforma nesse aspecto.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Redistribuição dos ônus
sucumbenciais.

Opostos embargos de declaração, foram rejeitados.

Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação ao art.

10, I, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; art. 4º, III, da Lei n. 9.961/00.

Sustenta que o rol de procedimento da ANS é taxativo, não havendo ilicitude
na recusa de tratamento que não consta deste rol.

Defende que o recorrido pretende um tratamento off label, ou seja, para
utilização do medicamento com finalidade diversa daquela disposta na bula.

Contrarrazões apresentadas às fls. 830-839.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando a
cobertura de tratamentos indicados pelos médicos assistentes, especialmente a
imunoterapia com os medicamentos Atezolizumabe (Tecentriq) e Bevacizumabe
(Avastin) , haja vista o diagnóstico de câncer de fígado.

A sentença julgou procedentes os pedidos, condenou a operadora ré ao
custeio dos tratamentos, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$
10.0000,00.

Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem o Tribunal de origem
manteve a sentença quanto ao fornecimento do medicamento e excluiu a indenização
por danos morais.

Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial.

O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva

a recusa de cobertura dos medicamentos - Atezolizumabe (Tecentriq) e Bevacizumabe
(Avastin) - para tratamento do câncer de fígado que acomete o autor, ora recorrido,
com base nos seguintes fundamentos (fls. 711-733):

A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de custeio de tratamento
médico, por meio da utilização de medicamentos de alto custo, já que cada frasco
contendo uma ampola de Tecentriq (atezolizumabe)[1] apresenta preço médio de
mercado variável entre R$30.000,00 (trinta mil reais) e R$35.000,00 (trinta e cinco
mil reais) e cada frasco contendo 16ml (dezesseis mililitros) de solução de uso
intravenoso de Avastin (bevacizumabe)[2]custa em média R$6.490,00 (seis mil
quatrocentos e noventa reais).

[...]

Ademais, constata-se que o autor, ora apelado, foi diagnosticado com
hepatocarcinoma e que, embora tenha sido submetido a cirurgia, ocorreu a recidiva
da doença em junho de 2015 e em abril de 2016, sendo que, em maio de 2020,
houve a recidiva hepática e óssea, situação que motivou a indicação da terapia
com os medicamentos pleiteados na presente lide (ID 23243282). Tais fatos
denotam a especificidade da presente ação, bem como a essencialidade da
medicação para o tratamento da parte apelada, considerando que o
hepatocarcinoma já teve várias recidivas, o que justifica a utilização dos fármacos
descritos na literatura médica como de eficácia superior. Dessa forma, não merece
acolhimento o argumento de que a legislação de regência autorizaria a negativa de
cobertura para o fornecimento dos medicamentos Tecentriq (atezolizumabe) e
Avastin (bevacizumabe). Importante frisar que a Resolução Normativa da ANS
estabelece o rol mínimo de procedimentos e eventos a serem cobertos pelos
planos de assistência à saúde, motivo pelo qual a sua natureza é meramente
exemplificativa. No ponto, necessário considerar que a medicina, no atual estágio
de desenvolvimento, passa por constantes inovações, de maneira que, nem
sempre, a alteração normativa realizada pela ANS será suficientemente rápida ao
ponto de acompanhar as atualizações das terapias medicamentosas, considerando
a reconhecida defasagem administrativa no processo de regulamentação.
Ademais, não se pode retirar do beneficiário o acesso ao medicamento indicado,
por possuir a tecnologia mais adequada. Assim, o fato de a terapia prescrita não
estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde/seguro
saúde da responsabilidade de custeá-lo. Tem-se, portanto, que a negativa de
cobertura do procedimento de que o beneficiário necessita, ao fim e ao cabo,
equivale a negar o próprio atendimento médico contratado.

[...]

Cumpre acrescentar que as medicações em questão se encontram registradas na
Anvisa, autorização n. 1.00.100-4[9], e, conforme informações colhidas no sítio
eletrônico dessa autarquia, destinam-se, também, ao tratamento de carcinoma
hepatocelular , in verbis:
[...]

Ademais, mesmo que se admita a exclusão contratual para a cobertura de
determinadas doenças, revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio de
fármaco necessário ao melhor desempenho do tratamento de moléstia coberta
pelo plano.

Cumpre ressaltar que o Resp n. 1.733.013, citado pela parte recorrente em suas
razões recursais – o qual tinha por objeto controvérsia envolvendo a natureza
jurídica do rol de procedimentos previstos pela ANS, se exemplificativo ou taxativo
–, refere-se ao novo entendimento firmado pela 4ª Turma do colendo STJ. Todavia,
necessário salientar que mencionado entendimento não possui natureza

vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Além
disso, não se trata de entendimento majoritário da Corte da Cidadania,
considerando a existência de decisões posteriores da 3ª Turma reconhecendo que
o rol previsto pela ANS possui natureza meramente exemplificativa. Literalmente:
[...]

De todo modo, ressalta-se que o e. Ministro Relator Luis Felipe Salomão, no
julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, destacou a possibilidade de
conceder, em situações pontuais, de forma fundamentada, cobertura para
tratamento comprovadamente necessário. Confira-se, por pertinente, excerto do
voto:
[...]

A par de tal quadro, apurada a especificidade da situação, deve prevalecer a
decisão do médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente quanto
ao tratamento mais indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde do
beneficiário.

Note-se que, ao garantir ao autor o direito aos medicamentos Atezolizumabe
(Tecentriq) e Bevacizumabe (Avastin), o acórdão recorrido decidiu em consonância
com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de medicamentos
orais para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as
operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura dos fármacos, em relação aos
quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os
seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA
DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CONCLUSÃO DO
ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL
INDENIZÁVEL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa
do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para
o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução
normativa. Precedentes.

2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela
operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento
médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título
de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, relator Ministro
Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.094.630/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta
Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO
ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO
IMPROVIDO.

1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento
da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o
procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt

no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de
6/5/2019).

2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento
(posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.
1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se
expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria
desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento
de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os
antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care) e os
incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira
Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

Assim, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência
deste Tribunal, incide, no caso, o óbice da Súmula 83/STJ.

Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a
quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os
limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal.

Intimem-se.

Brasília, 06 de fevereiro de 2025.

Ministra Maria Isabel Gallotti

Relatora