Informações do processo 2022/0023250-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Intimação à parte requerida para verificar a regularidade formal dos(as) PRCs/RPVs
expedidos:

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim
ementado:

PLANO DE SAÚDE. Exame. PET-CT. Negativa de cobertura. Alegação de que não
se enquadra no rol e diretriz da ANS. Inadmissibilidade. Relatório médico. Exame
necessário. Doença coberta pelo contrato. Obrigação de autorização para
realização do exame. Súm. 95, 96 e 102, TJSP. Precedente. Julgamento proferido
pelo STJ no REsp 1.733.013-PR não tem caráter vinculante. DANOS MORAIS.
Relatório médico que não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do
autor, nem seu agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não
caracterizado. Mero aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade.
Precedentes. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Cálculo sobre
valor da obrigação de fazer. Precedente do STJ. Sentença parcialmente reformada
para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recursos parcialmente
providos.

Argumenta a parte recorrente, em síntese, que não há obrigatoriedade de
custeio do exame PET-CT por não estar coberto pelo rol de procedimentos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com efeito, em que pese o recente julgamento dos ERESP 1.886.929/SP,
pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual estabeleceu-se a
natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde (ANS), é necessário ressaltar que ainda se admitem algumas
exceções. Conforme foi acentuado no Resp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe
20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, há a ressalva quanto aos
medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, conforme se vê do trecho de sua
fundamentação:

8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a

ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski,
especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º
Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro
lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas
no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca
da taxatividade ou da exemplaridade do rol.

As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso
ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação
hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item 'a'
não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa
categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe
apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em
Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco
emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o
tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6).

No caso, no tocante à obrigação da realização do PET-SCAN, registro que a
necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser
observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando
demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica. Nesse contexto, o
referido exame se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de
alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura
do referido procedimento. A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO
MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO.
NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado
Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos
recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de
admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por
profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a
cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível,
prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da Súmula n.º
83 do STJ.

3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática,
não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno
em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser
analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o
agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência
seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de
plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe

8/9/2020).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma,
julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C
PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL
CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser
abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento
imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO,
QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano
de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional
reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a
orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se
tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser
revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o
montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem
desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de
realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do
beneficiário.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.)

Incide portanto, o óbice da Súmula 83/STJ.

Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do
art. 85, § 11, do CPC/15, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título
de honorários em favor da parte recorrida , observados os limites estabelecidos nos §§
2º e 3º do mesmo artigo.

Intimem-se.

Brasília, 30 de outubro de 2024.

Ministra Maria Isabel Gallotti

Relatora