Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GENÉTICA NÃO
DIAGNOSTICADA. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. SOLICITAÇÃO
POR MÉDICO GENETICISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA
ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP,
concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da
ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou
esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional,
a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a
incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS" .

2. O rol da ANS prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de
exames de sequenciamento genético para o diagnóstico de condições genéticas
contempladas ou não nas Diretrizes de Utilização, quando o paciente
apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual e permanecerem dúvidas
acerca do diagnóstico definitivo após a realização de exames convencionais,
como ocorreu no caso.

3. Na hipótese, o exame de sequenciamento genético foi solicitado por médico
geneticista, após a realização de outras técnicas diagnósticas tradicionais,
conforme exigido nas Diretrizes de Utilização da ANS, devendo ser
confirmada a determinação das instâncias ordinárias de custeio do
procedimento.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de
11/06/2024 a 17/06/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 17 de junho de 2024.

Ministro RAUL ARAÚJO
Relator

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos da
Sessão Ordinária do dia 11/06/2024, às 14 horas.

AUTOS COM VISTA AOS INTERESSADOS

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA
MÉDICA S/A, contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado nas alíneas "a"
e "c" do permissivo constitucional contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do
Ceará, assim ementado:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CDC. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.
ABUSIVIDADE DE DISPOSIÇÕES RESTRITIVAS. PROCEDIMENTO FORA
DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A pretensão inicial consistiu no pedido de condenação da
promovida/recorrente a custear o exame de sequenciamento completo do
exoma para o promovente, necessário para definir diagnóstico conclusivo e
linha de tratamento da doença que o acomete, pois, com o avanço da idade,
passou a apresentar comprometimentos neurológicos, tais como:

atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, macrocrania, fronte
proeminente, rosto triangular e fissura palatina; e, mesmo submetido a
diversos exames, não obteve diagnóstico conclusivo para o seu caso.

2. No mérito, tem-se que a relação travada entre as partes é inegavelmente de
consumo, incidindo, portanto, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº.
8.078/90).

3. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado
no sentido de que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão (verbete 608).. A controvérsia sob
enfoque perpassa pela análise do contrato de adesão do plano de saúde em
questão e do pleito da parte autora para realização do exame necessário ao
diagnóstico conclusivo para o tratamento de sua moléstia.

4. Os contratos de adesão, como cediço, mereceram uma seção
individualizada do Capítulo VI, do Código de Defesa do Consumidor, que
regulamenta a proteção contratual nas relações de consumo, por se tratar de
documentos de elaboração unilateral pelo fornecedor, restando ao

consumidor apenas o preenchimento dos espaços referentes à sua
identificação.

5. Nesta seara protetiva, aplica-se aos contratos de adesão de planos de
saúde a norma contida no art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, que dispõe sobre a
nulidade de cláusulas que limitam ou restringem direitos ou obrigações afetos
ao contrato, dada a natureza do seu objeto, qual seja, garantir a saúde e a
própria vida do consumidor usuário.

5. Assiste razão à apelante quando aponta que, conforme entendimento
recente do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo
(EREsps n. 1.886.929/SP e n.

1.889.704/SP). No entanto, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº
14.307/22, estabelece exceções à taxatividade irrestrita.

6. In casu, segundo informações clínicas acostadas aos autos (fls. 40/55), a
parte autora padece de moléstia grave, qual seja, atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor, dismorfismos faciais, fenda palatina, macrocefalia,
hipertrofia muscular e alterações dentárias.

7. Nada obstante, faz-se necessário a realização do Exame de
Sequenciamento Completo do Exoma, o mais indicado para permitir o efetivo
diagnóstico do estado de saúde do promovente e, portanto, o adequado
tratamento médico de seu quadro.

8. Dessa forma, entendo pela obrigatoriedade de fornecimento pela
operadora de saúde do procedimento requestado, haja vista ser a hipótese
enquadrada nas exceções previstas para a mitigação do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde.

9. Ante a recusa indevida do plano de saúde em cobrir o procedimento
solicitado pelo médico, veja-se a jurisprudência acerca da existência de
danos morais a serem indenizados.

10. Recurso conhecido e improvido." (fls. 544/545)

Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 10, §4º, 16,
inciso VI e 35-G, da Lei nº 9.656/98; art. 3º e 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00; art. 54, §3º do
CDC; arts. 461, §6º, 497, 536, §4º, 537, §1º, 814 e 927, inciso III do CPC; arts. 186, 187, 188,
944 e 927 do CC; art. 14, §3º do CDC e ao artigo 1.029, §1º do CPC e divergência
jurisprudencial, sustentando, em síntese, que:

(a) "não há obrigatoriedade de cobertura para fornecimento do fármaco em questão,
sendo certo que manter a decisão recorrida vai de encontro às normas federais retro, pois gera
verdadeira usurpação da função da ANS, definida na norma federal citada" (fl. 567); e

(b) inexistência de dano moral

É o relatório. Decido.

Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de exame de
Sequenciamento de Exoma, solicitado pelo médico assistente necessário para definir diagnóstico
conclusivo e linha de tratamento da doença que acomete beneficiário, que, com o avanço da
idade, passou a apresentar comprometimentos neurológicos, tais como: atraso global no
desenvolvimento neuropsicomotor, macrocrania, fronte proeminente, rosto triangular e fissura
palatina; e, mesmo submetido a diversos exames, não obteve diagnóstico conclusivo para o seu
caso.

As instâncias ordinárias julgaram procedentes os pedidos do beneficiário do plano de

saúde, determinando à operadora o custeio do exame. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do
v. acórdão:

" É dever da operadora, portanto, garantir o adequado fornecimento do
serviço oferecido e prestado, que é de natureza pública, sujeitando-se, assim,
a contratar com o usuário nos termos do disposto no Código de Defesa do
Consumidor.

16. Ademais, nosso sistema jurídico não permite a manutenção da eficácia de
cláusulas que ofendam seus princípios fundamentais, máxime quando se
tratar da dignidade do ser humano, princípio fundamental insculpido na
nossa Constituição da República.

17. Os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a
disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais,
profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do
segurado em caso de eventual necessidade. No entanto, a responsabilidade
dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita
a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em
relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos.

18. Assiste razão à apelante quando aponta que, conforme entendimento
recente do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo
(EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP). No entanto, a Lei nº 9.656/98,
com redação dada pela Lei nº 14.307/22, estabelece:

Art. 10.

Omissis [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,
atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de
janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes
de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à
saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de
avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que
sejam aprovadas também para seus nacionais.

19. In casu, segundo informações clínicas acostadas aos autos (fls.

40/55), a parte autora padece de moléstia grave, qual seja, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, dismorfismos faciais, fenda palatina,
macrocefalia, hipertrofia muscular e alterações dentárias.

20. Nada obstante, faz-se necessário a realização do Exame de
Sequenciamento Completo do Exoma, o mais indicado para permitir o efetivo
diagnóstico do estado de saúde do promovente e, portanto, o adequado
tratamento médico de seu quadro.

21. Dessa forma, entendo pela obrigatoriedade de fornecimento pela
operadora de saúde do procedimento requestado, haja vista ser a hipótese
enquadrada nas exceções previstas para a mitigação do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde. " (fls. 548/550)

Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sustentando,
em síntese, que a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o exame, porque não
previsto no rol taxativo da ANS.

Sobre o rol da ANS, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos

EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão , julgados em
8/6/2022, DJe de 3/8/2022), fixou as seguintes premissas, que devem orientar a análise da
controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha
sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica
na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo em seguida foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022 , que
dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos
não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o
referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde , e que a cobertura de
tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-
se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado
pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os
planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de
atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12
deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos
de assistência à saúde , desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em

evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação
de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que
tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais."

Nesse cenário, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde
quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura de procedimentos ou medicamentos não
previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos , devendo a necessidade ser
analisada caso a caso .

No presente caso, o exame foi solicitado por médico geneticista para diagnóstico
do beneficiário após a realização de exames tradicionais, cingindo-se a discussão ao dever de
cobertura em razão de apontada ausência de previsão no rol da ANS.

Com efeito, verifica-se que consta das diretrizes de utilização atualmente vigentes

no Anexo II da RN-ANS n. 465/2021 (disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-
br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-

1/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_R
que institui a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético para o
diagnóstico de condições genéticas contempladas ou não nas Diretrizes de Utilização,
quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual e permanecerem
dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a realização de exames convencionais, bem
como para possível diagnóstico de todos os tipos de Atrofia Muscular Espinhal . Leia-se a
transcrição do referido documento (fl. 107):

"110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE
MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES      POR      FISH

(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE
MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE
PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente
(neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder
ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas
contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização , quando seguidos
os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes
listadas.

b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não
contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização,
quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual
ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico
definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e
exames diagnósticos convencionais."

Nesse contexto, em que pesem as alegações da agravante, era mesmo de rigor a
cobertura dos procedimentos, seja porque necessária ao efetivo diagnóstico do beneficiário, ou

porque expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS a necessidade de cobertura
obrigatória de sequenciamento genético para diagnóstico de condições genéticas não
contempladas nas diretrizes de utilização da ANS que não tenham sido diagnosticadas por
exames tradicionais.

No que tange aos danos morais, a Corte a quo consignou, na

A ta n. 11089 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 19 de dezembro de 2023.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 19/12/2023 às 17:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR