Informações do processo 2023/0339450-7

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto
contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a)
ausência de negativa de prestação jurisdicional, (b) conformidade do acórdão recorrido
à Lei n. 14.454/2022 e (c) aplicação da Súmula n. 7/STJ (e-STJ fls. 508/511).

O acórdão do TJSP traz a seguinte ementa (e-STJ fl. 433):

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMEMENTO DE TRATAMENTO. Sentença
que julgou a ação parcialmente procedente, para determinar o custeio do
tratamento e condenar a ré no pagamento de danos morais. Insurgência de
ambas as partes. Negativa de cobertura indevida e abusiva. Contrato
estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da
contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta
sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do
contrato. Ausência de comprovação de que o procedimento era inadequado
em relação à boa técnica médica. Situação excepcional que demanda a
cobertura do procedimento indicado, ainda que não conste ele do rol de
procedimentos da ANS. Inteligência do decidido pela 2ª Turma do STJ, no
recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704. Danos morais
afastados. Descabimento da emenda da inicial, após a citação com alteração
do pedido. Honorários da equipe médica não credenciada ao plano que
devem ser cobertos pela seguradora, uma vez que se tratou de internação
de urgência, conforme previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98,
bem como por não ter a ré disponibilizado médicos credenciados para a
realização do procedimento. Recurso da ré parcialmente provido para afastar
os danos morais, apelo da autora provido.

Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 450/452).

No recurso especial (e-STJ fls. 454/572), fundamentado no art. 105, III, "a",
da CF, a parte recorrente alegou violação:

(i) do art. 1.022 do CPC/2015, defendendo haver negativa de prestação
jurisdicional,

(ii) dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, 51, IV, do CDC e 421, parágrafo

único, e 421-A do CC/2002, afirmando ser legítima a limitação da cobertura de
procedimento cirúrgico descrito na inicial, pois não previsto no rol de procedimentos e
eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria
natureza taxativa,

(iii) do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois o valor do reembolso deveria
seguir os limites contratuais, e

(iv) do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC/2015, sustentando que a base de
cálculo dos honorários advocatícios dos advogados da parte contrária não poderia
abarcar a condenação referente à obrigação de fazer (custeio do tratamento), além de
que a pouca complexidade da demanda e a natureza inestimável da assistência
médica justificariam o arbitramento do encargo mencionado por equidade.

Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 486/502).

No agravo (e-STJ fls. 514/530), afirma a presença de todos os requisitos de
admissibilidade do especial.

Contraminuta apresentada (e-STJ fls. 539/549).

É o relatório.

Decido.

Não assiste razão à recorrente quanto à tese de negativa de prestação
jurisdicional, uma vez que o Tribunal a quo decidiu a matéria controvertida, não
incorrendo em omissão, contradição ou obscuridade.

Ressalte-se que o fato de o julgamento ser contrário aos interesses da
recorrente não configura nenhum dos vícios do art. 458 do CPC/1973 (atual art. 489 do
CPC/2015), tampouco é o caso de cabimento dos aclaratórios.

O Tribunal de origem não debateu o conteúdo dos arts. 421, parágrafo
único, e 421-A do CC/2002 sob o enfoque pretendido pela recorrente, a despeito dos
aclaratórios opostos, porque a solução jurídica encontrada independia da aplicação
desses normativos.

Inafastáveis, as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de
procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a
operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia
não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já
incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE

SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem
embargo, o órgão colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do
procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol
da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar,

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada
em evidências,

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar,
sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante
a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Corte de origem, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos
autos, assentou que estavam presentes os requisitos de mitigação do rol da ANS (e-
STJ fls. 435/436).

Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem o
reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede
especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das
despesas médicas deverá ocorrer integralmente ao usuário, quando comprovado o
inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde referente à disponibilização
do tratamento de saúde prescrito por profissional da área.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE
PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA
- OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O
ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR
NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS
ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO
INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

(...)

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à
área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da
rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de
prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da
impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-

se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30
(trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão
expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de
reembolso em 30 dias.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para
acórdão MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL.
EXCEPCIONALIDADE.

(...)

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o
reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a
inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao
beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas
realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no
contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do
tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito
pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de
transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo
devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da
ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os
limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à
cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS
MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE
SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO
CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE
ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO
CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015.

(...)

4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela
do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de
atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de
natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na
realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo
beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe 01/12/2020).

(...)

6. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

O TJSP condenou a empresa ao reembolso integral das despesas médicas,
porque ela se recusou indevidamente ao seu custeio (e-STJ fl. 437).

Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste

Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos
interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do
permissivo constitucional.

O entendimento da Segunda Seção do STJ é de que, "a obrigação de fazer
que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de
saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da
cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o
direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos
morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao
pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer" (EAREsp n. 198.124/RS, relator
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/4/2022,
DJe de 11/5/2022.)

Do mesmo modo:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE
FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL, ACRESCIDA DO
VALOR DOS DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO
DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO
ANTINEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO
EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado
Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:
Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a
decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os
requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que o valor da causa
deve equivaler, na medida do possível, ao conteúdo econômico a ser obtido
na demanda. Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de
saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de
procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer
determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como
também possui um montante econômico aferível.

(...)

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.100.420/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira
Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.)

No caso, não há falar na exclusão do valor do procedimento cirúrgico pago
pela empresa da base de cálculo da verba honorária dos advogados da parte recorrida.

Ademais, não há como reduzir o valor da verba honorária, arbitrada em 15%
(quinze por cento) do valor da condenação (e-STJ fl. 349), pois "os honorários
advocatícios sucumbenciais, fixados de acordo com o regramento previsto no novo
diploma processual civil, obedecem os critérios previstos no § 2º do art. 85 do
CPC/2015 - que, via de regra, não podem ser revistos, em sede de recurso especial,

sob pena de afronta ao óbice da Súmula 7/STJ -, respeitados os parâmetros legais
estabelecidos no mesmo art. 85 do CPC/2015" (AgInt no REsp n. 1.772.775/MS,
Relatora Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, julgado em
23/4/2019, DJe 29/4/2019).

Ainda nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
SUCUMBENCIAIS. APLICAÇÃO DA REGRA GERAL DO § 2º DO ART. 85
DO CPC/2015. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior pacificou o entendimento de que §
2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que
os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de
dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da
condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado
da causa. O § 8º do art. 85, por sua vez, transmite regra excepcional, de
aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários
sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não
condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável
ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo.

Precedente: (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/
Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
13/02/2019, DJe 29/03/2019).

2. Ademais, "os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados de acordo
com o regramento previsto no novo diploma processual civil, obedecem os
critérios previstos no § 2º do art. 85 do CPC/2015 - que, via de regra, não
podem ser revistos, em sede de recurso especial, sob pena de afronta ao
óbice da Súmula 7/STJ -, respeitados os parâmetros legais estabelecidos no
mesmo art. 85 do CPC/2015" (AgInt no REsp 1772775/MS, Rel. Ministra
Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 23/04/2019, DJe
29/04/2019).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.517.686/PR, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 5/11/2019, DJe 12/11/2019.)

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários
advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos
§§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 15 de março de 2024.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

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