Informações do processo 2023/0373812-1

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos da
Sessão Ordinária do dia 11/06/2024, às 14 horas.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF,
interposto contra acórdão assim ementado (e-STJ fl. 357):

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REALIZADA
FORA DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL. PARCIAL
PROCEDÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Prova
eminentemente documental que se revela suficiente a atestar a
especialização clínica dos profissionais indicados. Autora diagnosticada
como portadora de Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipede, após sofrer por
anos com dores em sua mão, que se agravaram a ponto de limitar os
movimentos do membro e apresentar riscos de danos irreparáveis.
Tratamentos diversos, com inúmeros ortopedistas situados na área de
abrangência contratual, cujas abordagens ministradas se revelaram inócuas
e que motivaram a busca, por indicação de colegas credenciados, de um
efetivo especialista específico para o problema. Cirurgia que não se revelou
eletiva, diante da ausência de profissionais credenciados e qualificados pela
operadora. Impositivo o reembolso integral dos valores incorridos de forma
particular para custeio dos serviços profissionais. Sentença mantida.
RECURSODESPROVIDO.

Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 371/375).

Em suas razões (e-STJ fls. 377/387), a parte recorrente aponta, além de
dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais:

(i) art. 1.022, II, do CPC, pois o Tribunal de origem não teria se manifestado
sobre matéria necessária à conclusão do feito,

(ii) arts. 8º, VII, e 16 da Lei n. 9.656/1998, afirmando que "a especialidade
relacionada aos males que acometem ossos e afins [especialmente das mãos] é a

ortopedia e traumatologia, sendo descabida a argumentação de que os profissionais
indicados pela recorrente não seriam capazes de realizar o procedimento perseguido,
estando ausentes as hipóteses que autorizariam o tratamento fora da rede
credenciada" (e-STJ fl. 383),

(iii) art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 aduzindo que "mostra-se juridicamente
impossível a procedência de pedido de reembolso de valores que não foram
comprovadamente pagos pela autora" (e-STJ fl. 384).

Contrarrazões apresentadas às fls. 410/414 (e-STJ).

O recurso foi admitido na origem.

É o relatório.

Decido.

A controvérsia tem origem na recusa de cobertura/reembolso de cirurgia
para tratamento de Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipede realizada por profissional
credenciado em outra UNIMED, ortopedista especializado em patologias da mão que
presta serviço na cidade de Ribeirão Preto, fora da abrangência geográfica do plano de
saúde (Ituverava, Igarapava, Buritizal, Guará e Miquelópolis).

No que se refere à suposta ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, a parte
recorrente se ateve a formular alegações genéricas de violação desse dispositivo, sem
demonstrar, de forma específica, em que consistiu o vício praticado pelo Tribunal de
origem.

Diante da fundamentação recursal deficiente, que impede a exata
compreensão da controvérsia, é inafastável a Súmula n. 284/STF.

A Corte local manteve a conclusão do Juízo de origem pela obrigatoriedade
do reembolso, por parte da operadora, das despesas hospitalares e cirúrgicas, sob o
fundamento de que não havia profissional especializado para realizar o tratamento na
área geográfica do plano de saúde.

Confira-se (e-STJ fl. 361):

Conforme muito bem pontuado pelo douto Magistrado:

(...) Não subsiste dúvida acerca da existência de cobertura contratual e
da necessidade de a autora submeter-se ao tratamento indicado pelo
médico de sua confiança, até porque a requerida não se dignou em
impugnar a prescrição médica e os demais documentos carreados ao
feito, ao revés, limitando-se apenas a hastear a tese segundo a qual a
recusa de cobertura deveu-se ao fato de o profissional responsável
pelo ato cirúrgico não pertencer à área geográfica coberta pelo plano.

Contudo, em se tratando, o procedimento prescrito, de método

indissociável de área de especialidade médica que a prestadora de
serviço oferece cobertura, não dispondo o plano de saúde de meios
técnicos de realização do referido procedimento, na área de
atuação do contrato, possível que sua realização se dê em
circunscrição diversa , tal como ocorrera no caso concreto, na
medida em que a UNIMED não se desincumbiu do ônus de carrear ao
feito prova apta a revelar que os profissionais credenciados na área
geográfica coberta pelo plano detém, de fato, a especialidade médica
condizente com a natureza do mal que acomete a paciente.

Aliás, ao prestar esclarecimentos a respeito do caso trazido a lume, a
própria ANS cuidou de observar que "[...] a operadora é obrigada a
garantir o atendimento em municípios limítrofes ou em outros
municípios da região de saúde, nesses casos o atendimento pode
ocorrer fora da área de atuação do produto, pois na ausência ou
indisponibilidade de determinado prestador, a operadora deve ofertar o
mesmo tipo de atendimento em outro prestador apto a procedê-lo" (fls.
248/249).

Oportuno acrescentar que o médico responsável pela intervenção
cirúrgica é credenciado à UNIMED, não se afigurando justo que o
contrato dê cobertura à patologia, mas a operadora não ofereça os
meios, entenda-se, profissional especializado, para o tratamento,
pouco importando a natureza eletiva do procedimento em tela. (...).
(Grifei.)

No recurso especial, apontando contrariedade aos arts. 8º, VII, e 16 da Lei n.
9.656/1998, a parte sustenta que "a especialidade relacionada aos males que
acometem ossos e afins [especialmente das mãos] é a ortopedia e traumatologia,
sendo descabida a argumentação de que os profissionais indicados pela recorrente
não seriam capazes de realizar o procedimento perseguido, estando ausentes as
hipóteses que autorizariam o tratamento fora da rede credenciada" (e-STJ fl. 383).

Verifica-se, portanto, que não houve impugnação de todos fundamentos do
acórdão recorrido, permanecendo inalterado o de que a operadora não dispunha de
ortopedista especializado em patologias da mão na área de abrangência.
Incide a Súmula n. 283 do STF.

Ademais, rever a conclusão a que chegou a Corte local, de "que a UNIMED
não se desincumbiu do ônus de carrear ao feito prova apta a revelar que os
profissionais credenciados na área geográfica coberta pelo plano detém, de fato, a
especialidade médica condizente com a natureza do mal que acomete a paciente",
demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice
na Súmula n. 7/STJ.

Estando assentada, desse modo, a questão fática referente à ausência de
profissional especializado na abrangência geográfica do plano de saúde, aplica-se
a jurisprudência desta Corte, segundo a qual, "o reembolso das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da

rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 -
grifei).

Quanto à alegação de que os custos médicos e hospitalares "não foram
comprovadamente pagos pela autora" (e-STJ fl. 384), constata-se que, apesar de
opostos embargos de declaração, a tese não foi expressamente enfrentada pelo
Tribunal.

Caberia à parte alegar violação do art. 1.022 do Código de Processo Civil de
2015 quanto a esse ponto, o que não ocorreu. Dessa forma, à falta do indispensável
prequestionamento, incide a Súmula n. 211 do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, para o conhecimento do recurso especial com base na alínea "c" do
permissivo constitucional, seria indispensável demonstrar, por meio de cotejo analítico,
que as soluções encontradas, tanto na decisão recorrida quanto nos paradigmas,
tiveram por base as mesmas premissas fáticas e jurídica s, existindo entre elas
similitude de circunstâncias. Contudo, a parte recorrente não se desobrigou desse
ônus, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC/2015.

Ante o exposto, CONHEÇO EM PARTE do recurso especial e, nessa parte,
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários
advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos
§§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 01 de fevereiro de 2024.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator