Informações do processo 2024/0049236-3

Redistribuição automática em 23/05/2024 às 12:15
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO
CDC. CIRURGIA ELETIVA SEM URGÊNCIA NEM EMERGENCIA
REALIZADA EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO
AO REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS FATOS
CONSTITUTIVOS DO DIREITO. REEMBOLSO E DANO MORAL
INDEVIDOS. RECURSO ESPECIAL. FALTA DE
PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 282, DO
STF E INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO
CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por GABRIELLA

HENRIQUE DA SILVA (GABRIELLA) contra decisão que inadmitiu seu apelo nobre.

Foi/Não foi apresentada contraminuta (e-STJ, fls. 1.137/1.149).

É o relatório.

Decido.

O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com
impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida.

CONHEÇO, portanto, o agravo e passo ao exame do recurso especial, que
não merece prosperar.

Nas razões de seu apelo nobre, interposto com base no art. 105, III, alíneas
a e c, da CF, GABRIELLA alegou a violação dos arts. 186 e 927 do CC/02; 6°, VI;
51, IV e parágrafo 1°, II e III e 14 do CDC, ao sustentar, em síntese, que foi
comprovada a ocorrência de danos morais, tendo em vista a recusa da operadora do
plano de saúde no reembolso das despesas médicas para realização das cirurgias.

Requereu que a agravada seja condenada na indenização por danos morais,
bem como a reembolsar integralmente o procedimento cirúrgico realizado.

Da ausência de prequestionamento dos arts. 6°, VI; 51, IV e parágrafo 1°, II
e III e 14 do CDC e ausência de Danos Morais

O Tribunal de Justiça de Goiás deu provimento ao recurso de apelação
interposto pela ora agravada nos seguintes termos:

(...).

A controvérsia recursal encontra-se na inaplicabilidade do Código
de Defesa do Consumidor, na inexistência de pedido para
realização dos procedimentos e consequente impossibilidade de
reembolso, além da ausência dos requisitos da obrigação de
indenizar.

Em uma análise acurada do bojo dos autos, verifico que razão assiste
à parte apelante.

De início, válido salientar que a parte apelante, por operar na
modalidade de autogestão (mov. 8, arq. 3), não se submete às
diretrizes do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse particular, oportuna a transcrição do enunciado da Súmula 608
do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "Aplica -se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão".

Frise-se que as entidades de autogestão não visam o lucro e possuem
sistemas fechados, porquanto seus planos de saúde não são de livre
negociação no mercado consumidor e estão voltados a um grupo
restrito de beneficiários.

Há de se concluir, desse modo, que a parte apelante se enquadra
nessa categoria, não se aplicando a ela o Código de Defesa do
Consumidor.

Todavia, a associação demandada se submete às regras e aos
princípios civilistas, tais como a boa-fé contratual, probidade e função
social do contrato, bem ainda às normas ditadas pela Agência
Nacional de Saúde, conforme se extrai do artigo 1° da Resolução
Normativa 137/2006, que assim dispõe:

"Art. 1 ° - Esta resolução dispõe sobre as entidades de autogestão no
âmbito do sistema de saúde suplementar.

Nada obstante, o fato de a administração por autogestão afastar a
aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do
contrato (pacta sunt servanda), tampouco a aplicação das regras do
Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação
consumerista.

(...).

No presente caso, a autora realizou as cirurgias reparadoras nos dias
14/01/2021 e 03/11/2021, dentro das dependências do nosocômio Med
Plastic em Goiânia, conduzidas pelo profissional Rodrigo Soffa
Pinheiro - CRM 13915, não credenciados ao plano de saúde em
questão.

De plano, importa deixar assente que o contrato de plano de

assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o
pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e
periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e
atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e
rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

Desse modo, a estipulação contratual que vincula a cobertura
contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é
inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si,
qualquer abusividade.

Aliás, o sinalagma desta espécie contratual está justamente no rol -
de diferentes níveis de qualificação - de profissionais, hospitais e
laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do
contratante, devidamente especificados no contrato, o qual será
determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida
pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de
profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica
expendida pelo usuário, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos
bilaterais sinalagmáticos.

Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e
emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços
médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano
de saúde, mediante reembolso, responsabiliza - se pelas despesas
médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no
mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto.

O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 é expresso nesse sentido:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso l e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas
segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...).

preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da
documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória n°
2.177-44, de 2001) - destaquei

A uma análise aprofundada dos autos, observa-se que a parte
autora não apresentou nenhuma comprovação da indicação das
cirurgias pelo médico assistente com o respectivo requerimento
prévio para realização pela rede credenciada perante a parte
apelada , cuja exigência é necessária, inclusive para fins de verificação
da finalidade reparatória ou estética, posto que o art. 10, II e IV da Lei
9.656/1998, veda expressamente a cobertura para "procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos" ou "tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética".

Também deixou de comprovar que seu caso se enquadra dentre
as coberturas obrigatórias , posto que conforme parecer do NAT-JUS
(mov. 29), as indicações para cirurgia plástica reparadora de acordo
com o Ministério da Saúde são as seguintes:

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá
ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas
e de membros, conforme as orientações para indicação de cirurgia
plástica reparadora pós - cirurgia bariátrica, descritas a seguir:

1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com
desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso
de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações
psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

2. Abdominoplastia / Torsoplastia: incapacidade funcional pelo
abdômen em avental e desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de
repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas;
Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério
psiquiátrico).

A abdomino lastia possui cobertura obrigatória no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde (Anexo I), conforme RN/ANS n°
465/2021 com respectiva diretriz de utilização (Anexo II) nos seguintes
casos: pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de
grande perda ponderai (em consequência de tratamento clínico para
obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago).

As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de
próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no
referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de
saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários
com: 1) diagnóstico de câncer de mama; 2) probabilidade de
desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético; 3)
lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo
em caráter investigativo, mutila a mama).

Não há no processo documento médico informando diagnóstico de
câncer de mama ou exame genético que indique a probabilidade de
desenvolver câncer de mama, tampouco não há relato de lesões
traumáticas e tumores em geral.

Assim, de acordo com o exposto na fundamentação, o procedimento
cirúrgico de mamoplastia não está contemplado no rol da ANS para o
caso em tela. No entanto, é possível reconhecer que proporcionará
benefícios à saúde física e mental da requerente, conforme critérios do
Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Ressaltamos que os procedimentos solicitados são cirurgias eletivas,
não apresentando critérios de urgência/emergência segundo o CFM /
Ministério da Saúde.

De igual forma, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
assim informou no ofício juntado à mov. 32:

Diante do exposto, concluímos que os procedimentos
ABDOMINOPLASTIA possui cobertura obrigatória nos planos
regulamentados, quando atendida a Diretriz de Utilização (DUT) n° 18,
do Anexo II, da RN n° 465/2021. Todavia, não há previsão de
cobertura para a cirurgia de MAMOPLASTIA (CIRURGIA
REPARADORA DE MAMAS) pós tratamento de obesidade mórbida. -
destaquei

Ora, a única prova trazida aos autos pela parte autora para demonstrar
a necessidade cirúrgica, foi o relatório médico da mov. 1, arq. 14, onde
o profissional simplesmente atesta a realização das duas cirurgias,
sem maiores detalhes, com os seguintes dizeres:

Paciente passou por grande perca de peso (+ ou - 30kg), evoluindo
com grande sobra de pele nas mamas e abdome.

Foi submetida a 2 cirurgias para reparação nos dias 14/01/2021 e
03/11/2021 de Mamoplastia e Abdonninoplastia.

Também não demonstrou que a contratação do plano de saúde
em grupo possui esse tipo de cobertura , já que a limitação da
cobertura para realização de procedimento relacionado à doença
preexistente não caracteriza abusividade, exceto quando se tratar de
urgência e emergência, o que também não é o caso.

(...).

Nesse contexto, não se desincumbiu a parte autora/apelada de
seu ônus probatório (CPC, art. 373 I) , razão pela qual não comungo
do entendimento do juízo primevo e entendo pela necessidade de
reforma da sentença.

Logo, tendo em vista que as cirurgias realizadas pela parte
autora/apelada eram eletivas, portanto sem urgência nem
emergência e sem demonstração de requerimento prévio, não há
se falar em reembolso pelo plano de saúde, tampouco em
indenização por danos morais (e-STJ, fls. 1.046/1.052 - sem
destaques no original).

Como se vê, o acórdão recorrido afastou, de plano, a aplicabilidade do

Código de Defesa do Consumidor, concluindo que GABRIELLA não se desincumbiu de
seu ônus probatório, afastando a obrigação de reembolso das despesas com a
realização das cirurgias, bem como a indenização por danos morais.

Assim, verifica-se que os arts. 6°, VI; 51, IV e parágrafo 1°, II e III e 14 do
CDC não foram objeto de discussão no acórdão recorrido e tampouco foram opostos
embargos de declaração para esta finalidade. Assim, inexistente o prequestionamento,
obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional. Inafastável assim, por
analogia, a incidência da Súmula n° 282 do STF: É inadmissível o recurso
extraordinário quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.

A propósito, vejam-se os acórdãos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PROCESSO CIVIL (CPC/2015). EXONERAÇÃO DE ALIMENTOS.
VERBA ALIMENTAR PREVISTA EM ACORDO AVENÇADO EM
AÇÃO DE DIVÓRCIO. CARÁTER PROVISÓRIO DOS ALIMENTOS.
BINÔMIO NECESSIDADE-POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA
SITUAÇÃO QUE EMBASOU O ACORDO. NECESSIDADE DE
REVISÃO OU EXTINÇÃO. TESES NÃO PREQUESTIONADAS.
AUSÊNCIA DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARA SANAR
EVENTUAL OMISSÃO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 282 E
356/STF. PENSÃO. BINÔMIO. NECESSIDADE-POSSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A ausência de prequestionamento da matéria suscitada no recurso
especial impede o conhecimento do apelo especial (Súmula n.
282/STF).

2. O prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC/2015 exige
a oposição de embargos de declaração na origem e a indicação do art.
1.022 do CPC/2015 como violado. Precedentes.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno
não enseja a automática condenação à multa do art. 259, § 4º, do
RISTJ, devendo ser analisado caso a caso.

4. A análise concernente à redução ou extinção do valor da pensão
tendo por base o binômio necessidade-possibilidade, não prescinde de
exame do conteúdo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice
na Súmula n. 7/STJ.

5. De acordo com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de
Justiça, não cabe a majoração dos honorários recursais em julgamento
de agravo interno.

6. Agravo Interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.326.442/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 17/4/2024 -
sem destaque no original)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA
DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO
STF. ACIDENTE DE TRÂNSITO. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS.
RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESSUPOSTOS. CULPA
CONCORRENTE. VERIFICAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-
PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM
INDENIZATÓRIO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7
DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão
objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o
conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do

STF.

2. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem
quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-
probatório dos autos, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula
n. 7 do STJ.

3. A revisão pelo STJ de indenização arbitrada a título de danos
morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos
padrões de razoabilidade. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7
do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.078.848/MG, relator Ministro João Otávio de
Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024 -
sem destaque no original)

Ademais, ultrapassar a conclusão a que chegou o eg. Tribunal a quo,
demandaria nova incursão no arcabouço fático-probatório carreado aos autos,
procedimento sabidamente inviável na instância especial, pois

A ta n. 11162 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 13 de março de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Processo registrado em 13/03/2024 às 18:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA