Informações do processo 2024/0065253-3

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1. AUSÊNCIA DE
IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
SÚMULA 283/STF. 2. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA
284/STF. 3. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO
RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por OESTE SAÚDE
ASSISTÊNCIA A SAÚDE SUPLEMENTAR S.A. contra decisão que não admitiu o
recurso especial, com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, desafiando
acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 158):

Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por
danos morais julgada procedente.

Inconformismo da ré. Não cabimento. Autor diagnosticado com Transtorno
Depressivo Grave. Relatório detalhado com a descrição minuciosa da
moléstia que acomete o beneficiário, assim como o tratamento necessário
(Spravato). Negativa de cobertura sob o fundamento de que o medicamento
indicado não se encontra listado no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Recusa abusiva. Doença de cobertura obrigatória. Ausência de
demonstração, pela operadora de plano de saúde, acerca da existência de
outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o
tratamento do paciente. Dano moral configurado.

Valor bem fixado (R$5.000,00). Sentença mantida. Recurso improvido.

Nas razões do recurso especial, a recorrente alegou, além de divergência
jurisprudencial, violação ao art. 10, I, § 4º, da Lei n. 9.656/1998.

Sustentou que não está obrigada a custear o medicamento indicado pelo
médico por não haver previsão contratual ou legal, além de não se encontrar inserido
no rol de procedimentos e eventos da ANS, o qual além de ser taxativo também não
prevê a cobertura de medicamentos antidepressivos ou experimentais, bem como
deve ser afastada a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

As contrarrazões não foram apresentadas - fl. 183 (e-STJ).

O Tribunal de origem não admitiu o processamento do recurso especial (e-
STJ, fls. 184-186).

Brevemente relatado, decido.

De início, observa-se que o acórdão recorrido decidiu pela manutenção da
decisão unipessoal, com base nos seguintes fundamentos (e-STJ, fls. 159-165 - sem
grifo no original):

Incontroverso que o autor se encontra em tratamento psiquiátrico regular há
mais de 10 anos, tendo em vista o diagnóstico de Transtorno Depressivo
Grave e que, em razão do agravamento do quadro (pensamentos suicidas,
apatia, humor deprimido e isolamento social), o médico que o acompanha
prescreveu o uso do medicamento Spravato (fls. 51/53).

Conforme jurisprudência consolidada neste E. TJSP, compete ao médico, e
apenas ao médico, definir e prescrever os medicamentos e exames
necessários para o tratamento do paciente, sendo inadmissível a
interferência do convênio sobre a necessidade ou não da sua administração.
O plano de saúde não pode se sobrepor ao profissional que acompanha o
paciente sob o argumento de ser o tratamento experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.

Como há no contrato previsão para cobertura do mal que aflige o autor,
afronta a boa-fé contratual cobrir a doença, mas não o tratamento prescrito
para sua cura.

Sobre o tema, jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:
(...)

Havendo indicação médica, não é razoável que o paciente sofra limitações
de cobertura no tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde,
assegurando-se a proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da
Constituição Federal.

Quanto ao rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no
julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, definiu
que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo. Contudo, no mesmo julgamento houve a fixação de parâmetros
para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos não
previstos expressamente no rol.

As seguintes teses foram definidas:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com

tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado
pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol
da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz
da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos
técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Verifica-se, portanto, ainda ser possível a cobertura de tratamento não
constante do rol da ANS, desde que em caráter excepcional e observados os
requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso, a operadora de plano de saúde não demonstrou a existência
de outros medicamentos eficazes, efetivos e seguros já incorporados
ao rol para o tratamento da paciente. Diante dessa circunstância, o
tratamento deve observar o método terapêutico indicado pelo médico
que assiste o autor .

Convém registrar, ainda, que no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionado
o projeto de lei que obriga os planos de saúde a arcarem com tratamentos
que não estejam na lista de referência básica da Agência Nacional de Saúde
ANS, desde que preenchido determinados requisitos, o que coloca fim ao
chamado rol taxativo e restabelece o rol exemplificativo (Lei 14.454/2022).

Quanto ao pedido de indenização, entendo, em regra, descaber danos
morais quando a negativa de cobertura do tratamento tem suporte em
interpretação de cláusula contratual.

Todavia, a questão é de ser analisada caso a caso, e, na espécie, o conjunto
probatório aponta no sentido da caracterização do dano moral, na medida
em que a recusa ultrapassou o mero dissabor, causando ao autor, já
fragilizado pela grave enfermidade, angústia e transtornos.

(...)

Quanto ao valor da indenização, observa-se que montante da indenização
deve ser fixado no sentido de desestimular a ré na conduta temerária e, de
outro lado, não causar o enriquecimento sem causa do autor. A fixação deve
levar em conta as funções ressarcitória e punitiva da indenização, além da
observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Aliado aos critérios de julgamento deve-se sempre buscar no bom senso e
na razoabilidade esteios para o arbitramento desta medida.

A finalidade da condenação de indenização por dano moral é desestimular a
reiteração da conduta da empresa ré que deveria garantir a assistência e
não garantiu, furtando-se da obrigação essencial para a qual foi contratada.
(Apelação 0020606-70.2010.8.26.0011, rel. Des. SALLES ROSSI, j
08/08/2012).

Levando-se em consideração os critérios mencionados, entendo razoável o

valor da indenização arbitrado em R$5.000,00 (cinco mil reais), que, neste
caso específico, não se mostra abusivo.

E outros fundamentos são dispensáveis diante da adoção integral dos que
foram deduzidos na r. sentença, e aqui expressamente adotados, para evitar
inútil e desnecessária repetição (art. 252 do RITJSP).

Dito isso, atentando-se aos argumentos trazidos pela insurgente e aos
fundamentos (acima destacados) adotados pela Corte estadual, verifica-se que estes
não foram objeto de impugnação específica nas razões do recurso especial. Assim, a
manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o
conhecimento do apelo especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula
do Supremo Tribunal Federal.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA
C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU
PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE
AUTORA.

1. Não há falar em ofensa ao art. 1022 do CPC/15, porquanto todas as
questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo
Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de
fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na
hipótese dos autos.

2. É inadmissível o recurso especial que não impugna fundamento do
acórdão recorrido apto, por si só, a manter a conclusão a que chegou a
Corte Estadual (enunciado 283 da Súmula do STF) .

3. A ausência de enfrentamento, pelo Tribunal de origem, da tese de que o
dano moral seria in re ipsa impede o acesso à instância especial, porquanto
não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos
da Súmula 282 e 356 do STF, aplicável por analogia.

4. Os óbices das Súmulas 282/STF e 283/STF aplicam-se
indistintamente aos recursos especiais apresentados com fundamento
na alínea 'a' e na alínea 'c' do permissivo constitucional, restando
prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial alegado .

5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.970.022/SP, relator
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022 -
sem grifo no original)

Relativamente a pretensão de afastamento do quantum indenizatório,
verifica-se das argumentações recursais que a recorrente não indicou qual(is) o(s)
dispositivo(s) de lei federal que teriam sido violados pelo acórdão estadual. Dessa
maneira, a admissibilidade do recurso especial encontra óbice na Súmula 284/STF.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO
DOS DISPOSITIVOS LEGAIS VIOLADOS. AUSÊNCIA DE COTEJO
ANALÍTICO. SÚMULA 284/STF. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA
PROVIMENTO.

1. Para a caracterização da divergência jurisprudencial, a parte recorrente
deve cumprir os requisitos de interposição, sendo indispensável a indicação
do repositório oficial em que publicado o acórdão paradigma ou de juntar o
seu inteiro teor; devida a realização do cotejo analítico entre os julgados
confrontados; e demonstração da similitude fático-jurídica, devendo ser
mencionadas e expostas as circunstâncias que identificam ou assemelham
os casos confrontados, não bastando a simples transcrição de ementas, sob
pena de não serem atendidos, como na hipótese, os requisitos previstos nos
arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e 255, § 1º, do RISTJ.

2. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação, com a
incidência da Súmula 284/STF, quando ausente a indicação do dispositivo
de lei eventualmente violado ou, ainda, quando há a indicação de dispositivo
legal tido por violado, todavia, sem a demonstração de forma clara e objetiva
de como se consubstancia a alegada ofensa.

3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.700.590/SP,
Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe
1º/2/2021 - sem grifo no original)

Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor
dos advogados da parte adversa em 2% sobre o valor da atualizado da causa.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no
prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente
inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o
caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 31 de julho de 2024.