Informações do processo 2024/0102019-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE
CRANIANA SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE
BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO
EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. AUSÊNCIA DE
SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. INDEFERIMENTO
LIMINAR.

1. Ação de indenização por danos materiais, em decorrência de recusa indevida de
cobertura de órtese craniana, substitutiva de procedimento cirúrgico, prescrita para
tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais.

2. Consoante a jurisprudência do STJ, "se o fornecimento de órtese essencial ao
sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui
esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do
paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma,
julgado em 22/5/2018, D Je de 28/5/2018).

3. Os embargos não podem ser conhecidos pela divergência se o embargante não
providencia o devido cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações
fáticas idênticas, nos termos do disposto no art. 266, § 4º, do RISTJ.

4. Embargos de divergência indeferidos liminarmente.

Cuida-se de embargos de divergência no recurso especial interpostos por

CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA contra acórdão da Quarta Turma.

Ação: de indenização por danos materiais, ajuizada por ANDRE NGUYEN
MACHIAVERNI em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA, alegando a recusa
indevida de cobertura de órtese craniana, prescrita para tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicionais.

Sentença: o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente
procedente o pedido para condenar a CARE PLUS "a proceder ao reembolso do quanto
gasto pelo autor referente ao procedimento em discussão, observada, no entanto, a
cobertura contratual e o orçamento atualizado a ser apresentado pela prestadora
credenciada, AACD".

Acórdão: o TJ/SP, à unanimidade, negou provimento à apelação da CARE PLUS
e deu parcial provimento à apelação de ANDRE, nos termos da seguinte ementa:

Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização julgada parcialmente
procedente. Inconformismo das partes. Recusa da ré em custear órtese
intimamente ligada ao sucesso do tratamento, sob alegação de não constar
no rol de procedimentos da ANS. Ausência de justificativa plausível a amparar
a recusa aqui discutida, que se mostrou abusiva. Existência de prestador de
serviço credenciado apto ao atendimento do tratamento proposto (AACD).
Tratamento realizado em prestador particular. Reembolso devido nos limites
do contrato. Sentença mantida. Recurso improvido.

Recurso especial: a Quarta Turma negou provimento ao agravo interno
interposto por CARE PLUS e manteve a decisão que conheceu do recurso especial e
negou-lhe provimento. Eis a ementa do acórdão:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO
COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO.

1. Esta Corte fixou o entendimento de que "a lei estabelece que as
operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses,
próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por
exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia" (R Esp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
Terceira Turma, D Je de 28/5/2018).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a
cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n.
9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17,
VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico
propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia
futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais
negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, D Je
de 4/5/2023).

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a
jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a
incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido..

Embargos de divergência: apontam divergência entre o acórdão embargado e
o proferido no julgamento do REsp 1.673.822/RJ, pela Terceira Turma.

Alega que, "uma simples pesquisa na internet demonstra que a plagiocefalia
posicional, somente em casos raríssimos necessita de procedimento cirúrgico" e que, por
isso, "a órtese não substitui a cirurgia" (fl. 557, e-STJ).

Afirma que "no v. acórdão paradigma para saber se uma prótese ou órtese
está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se
ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i)
ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) utilização de procedimento
cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o
procedimento cirúrgico" e acrescenta que, "no presente as respostas as perguntas são
todas negativas, o que demonstra a ausência de obrigatoriedade de cobertura" (fl. 569,
e-STJ).

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

A controvérsia apontada pelo embargante diz respeito à obrigação de
reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas assumidas com custeio de
órtese craniana para o tratamento da menor diagnosticada com braquicefalia e
plagiocefalia posicionais.

Sobre essa questão, consta do acórdão embargado:

Avançando, conforme entendimento desta Corte Superior, "se o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Relatora Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, D Je de 28/5/2018).
Nesse sentido:

(...)

Acerca da inexistência de conflito entre a taxatividade do Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar e a obrigação de custeio da
órtese craniana substitutiva/preventiva de cirurgia futura, de elevado grau de
risco, confira-se o voto da relatora, eminente Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, no julgamento do R Esp 1.893.445/SP:

"Assim posta a questão, embora tenha prevalecido na Segunda
Seção, quando do julgamento dos ER Esp 1.886.929/SP e ER Esp 1.889.704/SP
(D Je 3/2022), o entendimento de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", com algumas condicionantes para
sua flexibilização, entendo que, no caso em concreto, diante das informações
trazidas pela parte autora, não impugnadas pela operadora do plano de saúde,
e consoante o consignado tanto na sentença quanto no acórdão estadual, a
órtese craniana em debate não implica desrespeito ao rol de exclusões
permitidas pela ANS, sendo imprescindível ao tratamento da parte autora,
destinando-se a prevenir a consolidação e agravamento da deformação, com o
escopo precisamente de evitar a necessidade de cirurgia futura, coberta pelo
plano de saúde.

O artigo 20, § 1º, VII, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS,
mencionado pela recorrente, estabelece que é permitida a exclusão
assistencial de “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não
ligados ao ato cirúrgico". A mesma disposição foi repetida na vigente
Resolução Normativa 465/2021: (...)

Entendo que tal exclusão deve merecer interpretação restritiva,
pois a interpretação meramente literal pretendida pela recorrente, no caso,
levaria a resultado irracional, teratológico.

Com efeito, esperar a consolidação e o agravamento da
deformidade, no caso, levaria à necessidade futura de cirurgia para quebrar e
reconstituir a caixa craniana da criança, a um custo gravíssimo para a saúde do
infante e também causando dispêndio econômico bastante superior para o
próprio plano de saúde. (...)

Ainda, no R Esp 1.731.762/GO, a Ministra Nancy Andrighi, em seu
voto, ressalta a inexistência de violação ao artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/98,
por não poder ser considerada como excluída a órtese substitutiva de cirurgia,
conforme se depreende do seguinte trecho, a cujos fundamentos adiro:

'Na espécie, as peculiaridades fáticas ressaltam de maneira
induvidosa que a recém-nascida LCCC foi diagnosticada com Plagiocefalia
Posicional, cuja correção só se faz por dois modos, pelo uso de capacete
corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia.

A conclusão médico-científica, pela adoção da órtese craniana
como alternativa da neurocirugia da menor-lactante, foi estabelecida por
cinco profissionais médicos que avaliaram as necessidades neurológicas de seu
desenvolvimento e, sobretudo, a urgência do tratamento de correção craniana
até os 18 meses de idade da criança.

Diante deste quadro, o recorrente, beneficiário do plano de
saúde, realizou o pagamento a título particular da órtese, no valor de R$
12.510,00 para, em seguida, solicitar o respectivo reembolso da quantia.

Assim, confrontar o recorrente com a hipótese de o plano de
saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha – e não a órtese que
lhe é alternativa – representa situação de desvantagem exagerada, prática
vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. Configura-se exagerada e
constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções:
ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou
assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos
gravosa em favor da sua filha.

Note-se que estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada
pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese
custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o
mesmo resultado.

Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão
eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da
órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como
critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o
caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual.

Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia
não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde
prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Nessa linha, importante resgatar as palavras do próprio
recorrente de que “admitir o raciocínio do acórdão recorrido é impor ao
paciente que se submeta à penosa cirurgia de quebra e modulação do crânio
como forma única de se ver atendido pelo plano de saúde, o que contraria a
proteção da saúde, segurança e dignidade do consumidor".

Vale ainda salientar que pela própria finalidade da norma da Lei
dos Planos de Saúde é possível depreender que a vedação contida no art. 10,
VI, jamais negaria eficácia aos procedimentos cirúrgicos. Muito pelo contrário.
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o
fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso
da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em
cirurgias cardíacas. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da
cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta
cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do
paciente portador de determinada moléstia.

De qualquer ângulo que se veja a questão controvertida dos
autos, não sobressai razão jurídica consistente a autorizar a negativa de
fornecimento da órtese em favor da menor.' (...)

Entendo, por conseguinte, que a negativa de cobertura de órtese
substitutiva craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicional, cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia
futura em virtude da correção da deformidade, não encontra óbice na
taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS como
plano- referência de coberturas mínimas/obrigatórias."

No caso dos autos, o Tribunal de origem concluiu pela
obrigatoriedade do custeio de órtese craniana para o tratamento da
menor diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicionais,
com aptidão de evitar procedimento cirúrgico com elevado índice de
mortalidade, havendo expressa indicação médica . A título elucidativo,
confiram-se os seguintes excertos do v. acórdão vergastado:

(...)

Desse modo, constata-se que o entendimento adotado no acórdão
recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância
que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. (fls. 542-546, e-STJ - grifos no original)

Esse entendimento não diverge do entendimento da Terceira Turma sobre a
questão. Citam-se, a propósito, os seguintes julgados: AgInt no AgInt no AREsp n.
2.591.911/DF, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AgInt no REsp

n. 2.134.661/SP, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024; AgInt no REsp
n. 1.970.062/SP, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.

Incide, assim, a súmula 168/STJ.

Além disso, o REsp 1.673.822/RJ trata de prótese ortopédica e não de órtese
craniana substitutiva do procedimento cirúrgico, peculiaridade esta que não está
presente no acórdão indicado como paradigma.

Logo, os embargos também não podem ser conhecidos pela divergência, ante
a ausência da similitude fática entre os acórdãos confrontados, nos termos do que exige
o art. 266, § 4º, do RISTJ.

Forte nessas razões, com amparo nos arts. 932, III, do CPC/15 e 266-C do
RISTJ, bem como na súmula 168/STJ, INDEFIRO LIMINARMENTE os embargos de
divergência.

Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido
o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC (fl. 242, e-STJ).

Por derradeiro, previno as partes que a interposição de recurso contra esta
decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente,
poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §
2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 06 de novembro de 2024.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

A ta n. 11370 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 16 de outubro de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 16/10/2024 às 09:45
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) embargada(s)
para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl):

EMENTA

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE
NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.
CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO
INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte fixou o entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras
de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e
seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a
implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a
cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n.
9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17,
VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico
propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia
futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais
negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em
18/4/2023, DJe de 4/5/2023).

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a
jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a
incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de
27/08/2024 a 02/09/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos

Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 02 de setembro de 2024.

Ministro RAUL ARAÚJO
Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto por Care Plus Medicina Assistencial LTDA.,
com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:

"Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização julgada parcialmente
procedente. Inconformismo das partes.

Recusa da ré em custear órtese intimamente ligada ao sucesso do tratamento,
sob alegação de não constar no rolde procedimentos da ANS. Ausência de
justificativa plausível a amparar a recusa aqui discutida, que se mostrou
abusiva. Existência de prestador de serviço credenciado apto ao atendimento
do tratamento proposto(AACD).

Tratamento realizado em prestador particular. Reembolso devido nos limites
do contrato. Sentença mantida. Recurso improvido." (fl. 365)

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 415/418).

Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, ofensa aos arts. 10, VII e 13 da

Lei n º 9.656/98, 4º da Lei 9.961/2000; 489 e 1.022, II do CPC, sustentando, em síntese, que:

(a) que o eg. TJ-SP não sanou os vícios suscitados nos embargos de declaração,
essenciais ao julgamento da lide; e

(b) que o julgado estadual contraria o entendimento da jurisprudência dominante do
Superior Tribunal de Justiça quanto à ausência de cobertura para órtese não ligada a ato
cirúrgico, portanto, não possui cobertura pelo plano de saúde.

Apresentadas contrarrazões às fls. 436/456.

É o relatório. Decido.

Inicialmente, observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada

violação dos artigos 489 e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015.

Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, o Tribunal de origem
indicou adequadamente os motivos que lhe formaram o convencimento, analisando de forma

clara, precisa e completa as questões relevantes do processo e solucionando a controvérsia com a
aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, não há omissão, contradição ou
obscuridade no julgado quando se resolve a controvérsia de maneira sólida e fundamentada e
apenas se deixa de adotar a tese defendida pela parte. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO
OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO
PREJUDICADO.

1. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de
declaração.

2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e
fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a
prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do
CPC/15.

3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

4. A incidência da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio
jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1.
FINANCIAMENTO IMOBILIÁRIO. CONTRATO. AÇÃO REVISIONAL.
JUROS E SISTEMA DE AMORTIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.
REEXAME DAS QUESTÕES. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS
SÚMULAS 5 E 7/STJ. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015
NÃO CONFIGURADA. 2. RAZÕES RECURSAIS INSUFICIENTES. 3.

AGRAVO IMPROVIDO.

1. Modificar o entendimento do Tribunal local (acerca da ausência de
abusividade das cláusulas contratuais) demanda reexame de matéria fático-
probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável devido ao óbice das
Súmulas 5 e 7/STJ, não sendo também o caso de revaloração das provas.

1.1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015,
uma vez que a Corte de origem se manifestou de forma fundamentada sobre
todas as questões que entendeu necessárias para o deslinde da controvérsia.
O simples inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua
pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.988.277/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze,
Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.)

No caso dos autos, o Tribunal de origem concluiu pela obrigatoriedade do custeio de
órtese craniana para o tratamento da menor diagnosticada portadora de braquicefalia e
plagiocefalia posicionais, havendo expressa indicação médica.

A título elucidativo, confiram-se os seguintes excertos do v. acórdão vergastado:

"Cuida-se de ação condenatória por meio da qual o autor pleiteia a cobertura
da órtese craniana e tratamento fisioterápico prescritos para correção da
patologia apresentada por seu filho (e dependente), tendo em vista a negativa
da operadora. (...)

Conforme entendimento desta Câmara, havendo indicação médica, não é
razoável que o paciente sofra limitações de cobertura no tratamento de
patologia coberta pelo plano de saúde, assegurando-se a proteção do direito
à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal.

Não prevalece, portanto, a negativa da ré fundada na alegação de que o
procedimento indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, é cediço que as próteses/órteses estão cobertas pelo plano de saúde
desde que vinculadas a algum ato cirúrgico ou tratamento que tenha
finalidade curativa ou reparadora, excluída a finalidade estética.

No caso, incontroverso o fato de que a órtese prescrita ao dependente do
autor está intimamente ligada ao sucesso do tratamento e não se trata de fim
estético (fls. 214/217)." (fls. 366/368)

Conforme entendimento desta Corte Superior, "se o fornecimento de órtese essencial
ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta
cirurgia , por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador
de determinada moléstia." (REsp n. 1.731.762/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL
CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA
CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO
DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA
MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E
BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.
ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA
DEVIDA.

1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura
de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional,
não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização
de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.

2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há
obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e
seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação
literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente
danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da
deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante
delicada, para o menor.

3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à
própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de
extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo
prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento
do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de
saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus
acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a

implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia". Precedentes.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins,
Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO
RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA
83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de
plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus
acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a
implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a
cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei
n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual
17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato
cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização
de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências
funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP,
Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado
em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023).

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a
jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a
incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA
ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE
CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO
INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.

1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de
braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos
10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017
da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar
ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar
a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando
consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.

2. Recurso especial a que se nega provimento.

(REsp n. 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023)

Desse modo, constata-se a conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência
desta Corte, nos termos da Súmula 83/STJ.

Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RIST, nego provimento ao
recurso especial.

Publique-se.

Brasília, 10 de junho de 2024.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

Distribuição automática em 05/04/2024 às 12:15
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR