Informações do processo 2024/0164405-7

O apelo nobre, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional,
visa reformar o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco,
assim ementado (fl. 255-256, e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA. PRESCRIÇÃO
MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. O contrato entre as partes está inserido na
categoria dos contratos por adesão. Desta forma, não há paridade ao aderente
para discutir as cláusulas contratuais, não podendo o princípio do “pacta sunt
servanda" ser adotado sem mitigações, prova é tanto que o artigo 424 do Código
Civil, dispõe que: “Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que
estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do
negócio". Aos planos de saúde é vedado decidir qual o tipo de medicação ou
tratamento que é necessário ao paciente. A responsabilidade do diagnóstico,
configuração de urgência e emergência, tratamento e materiais indicados
repousa sobre o profissional médico e não do plano saúde. A este, cabe apenas
providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. Quanto aos
danos morais, com efeito, ainda que o mero descumprimento contratual não seja
causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial
assente no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a injusta recusa de
cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos
extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir
a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo
psicológico e com a saúde debilitada (AgRg nos EDcl no REsp 1169523/RJ, Rel.
Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe
02/09/2011) Presentes todos os requisitos para a responsabilização civil, faz-se
cabível a reparação por dano moral, eis que a recusa de atendimento causou
abalo psicológico, diverso de mero aborrecimento a parte apelada. Quanto ao
montante fixado a título de indenização por danos morais o recurso não merece
prosperar, tendo em vista que é pacífico o entendimento em nossos tribunais

superiores no sentido de que o valor estabelecido pela instância ordinária pode
ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória
ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se
verifica no presente caso.

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados pelo acórdão de fls.
311-320, e-STJ.

Nas razões do especial (fls. 333-353, e-STJ), a agravante aponta violação
dos arts. 186, 187, 422, 927, 944 do CC e 10 da Lei n. 9.656/98. Sustenta, em síntese:
a) a inexistência de cobertura de procedimento/medicamento não previsto no rol
taxativo da ANS; b) a inexistência de ato ilícito ensejador de dano moral indenizável.

Contrarrazões às fls. 389-407, e-STJ.

Em juízo de admissibilidade (fl. 411-415, e-STJ), negou-se seguimento ao
recurso, dando ensejo na interposição do agravo previsto no artigo 1.042, CPC/15 (fls.
417-429, e-STJ), no qual a insurgente pretende a reforma da decisão impugnada.

Sem contraminuta (certidão às fls. 461, e-STJ).

É o relatório.

O recurso não merece prosperar.

1. A insurgente, nas razões do recurso especial, apontou violação do art. 10
da Lei n. 9.656/98, todavia, denota-se que o conteúdo normativo
do aludido dispositivo legal não foi objeto de exame pelas instâncias ordinárias, mesmo
após o julgamento dos embargos de declaração.

Ainda, deixou a parte recorrente de alegar ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 a
fim de que esta Corte pudesse averiguar a ocorrência de eventual omissão.

Desta forma, inafastável - à hipótese - a incidência da Súmula 211 do STJ, in
verbis : "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de
embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo".

Para que se configure o prequestionamento da matéria, há que se extrair do
acórdão recorrido pronunciamento sobre as teses jurídicas em torno dos dispositivos
legais tidos como violados, a fim de que se possa, na instância especial, abrir
discussão sobre determinada questão de direito, definindo-se a correta interpretação
da legislação federal. Nesse sentido, precedentes desta Corte:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO
ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE
NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DO
DEMANDADO. 1. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da
controvérsia pelo Tribunal de origem, não obstante a oposição de embargos de
declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o
requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ
. 1.1. Esta Corte admite o prequestionamento implícito dos dispositivos tidos por
violados, desde que as teses debatidas no apelo nobre sejam expressamente
discutidas no Tribunal a quo, o que não ocorreu na hipótese. Precedentes. 1.2. É
inviável a análise de teses não alegadas em momento oportuno e não discutidas
pelas instâncias ordinárias, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública,
por caracterizar inovação recursal, rechaçada por este Tribunal Superior.
Precedentes. [...] 7. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp
1726601/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
23/04/2019, DJe 26/04/2019). [grifou-se]

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE COBRANÇA.
ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ. VENDA DE
IMÓVEL. CONTRATO DE INTERMEDIAÇÃO. COMISSÃO DE CORRETAGEM.
PAGAMENTO DO VALOR DEVIDO. REVISÃO. REEXAME DE PROVAS.
SÚMULA Nº 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA.
INEXISTÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na
vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2
e 3/STJ). 2. Na hipótese, não subsiste a alegada ofensa ao art. 1.022 do
CPC/2015, pois o tribunal de origem enfrentou as questões postas, não havendo
no aresto recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 3. A falta de
prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da
oposição de declaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211
do Superior Tribunal de Justiça. 4. Rever o entendimento do acórdão impugnado
de que foi pago o valor devido pela intermediação na venda de imóvel implicaria
o reexame de cláusulas contratuais e do contexto fático-probatório,
procedimento inadmissível em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e
7/STJ. 5. A mera afirmação da parte quanto à existência da divergência não é
suficiente para comprovar o dissídio jurisprudencial. Não basta a simples
transcrição de ementas dos paradigmas, deixando de proceder ao necessário
cotejo analítico entre os acórdãos impugnado e paradigma e de demonstrar a
similitude fática entre as decisões confrontadas. 6. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1210915/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 21/05/2019). [grifou-
se]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COOPERATIVA.
RESTITUIÇÃO DO CAPITAL SOCIAL. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO
IMPUGNADO. SÚMULA 283. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
SÚMULA 211 DO STJ. ESTATUTO SOCIAL. MATÉRIA QUE DEMANDA
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO
INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O recorrente não cuidou de impugnar todos os
fundamentos do acórdão recorrido, como seria de rigor. A subsistência de
fundamento inatacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o
não-conhecimento da pretensão recursal, a teor do entendimento disposto na
Súmula nº 283/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário quando a decisão
recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange
todos eles.". 2. As conclusões do Tribunal de origem decorreram da análise do
conjunto fático - probatório dos autos, em especial das disposições contidas no
Estatuto Social da Cooperativa, e sua alteração é vedada em sede de recurso
especial, em razão do óbice das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. A matéria referente à
ausência de interesse de agir do recorrido não foi objeto de discussão no
acórdão recorrido, apesar da oposição de embargos de declaração, não se
configurando o prequestionamento, o que impossibilita a sua apreciação na via
especial (Súmulas 282/STF e 211/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no
AREsp 1344050/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019). [grifou-se]

Com efeito, aplica-se à espécie o teor da Súmula 211 do STJ, ante a
ausência de prequestionamento, porquanto o dispositivo apontado como violado não
teve o competente juízo de valor aferido, nem foi interpretado pelo Tribunal de origem,
ainda que opostos embargos declaratórios.

2. Quanto à violação dos arts. 186, 187, 422, 927, 944 do CC , sustenta a
insurgente o afastamento dos danos morais, em razão da ausência de ato ilícito e da
inexistência de dano moral presumido.

No presente caso, o Tribunal local concluiu pela existência do direito à
indenização por dano moral. Confira-se (fls. 252-254, e-STJ):

Aos planos de saúde, é vedado decidir qual o tipo de medicação, material,
procedimento ou tratamento que é necessário ao paciente. A responsabilidade
do diagnóstico, configuração de urgência e emergência, tratamento e materiais
indicados repousa sobre o profissional médico e não do plano saúde. A este,

cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento,
e negar o procedimento por querer indicar quais os materiais e o método
utilizados implica em inadimplemento contratual.

[...]

Deste modo, de tudo que fora até aqui exposto resta clara a conduta abusiva da
seguradora, e mais, resta nítido o inadimplemento contratual da apelante, vez
que não há justificativa para a recusa, é entendimento consolidado em nossos
tribunais que quando o plano cobre tratamento da doença que acomete o
paciente, não pode eleger o método eleito pelo médico para tratá-la.

Quanto aos danos morais, com efeito, ainda que o mero descumprimento
contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento
jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a
injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao
ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado,
uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição
de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (AgRg nosEDcl no REsp
1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgadoem
18/08/2011, DJe 02/09/2011)

Presentes todos os requisitos para a responsabilização civil, entendo cabível a
reparação por dano moral, eis que a recusa de atendimento causou abalo
psicológico, diverso de mero aborrecimento a parte apelada.

Quanto ao montante fixado a título de indenização por danos morais o recurso
não merece prosperar, tendo em vista que é pacífico o entendimento em nossos
tribunais superiores no sentido de que o valor estabelecido pela instância
ordinária pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se
revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o
que não se verifica no presente caso.

Ademais , o juízo a quo, diante das peculiaridades do caso concreto dos
autos, concluiu pela configuração de ato ilícito ensejador de responsabilização,
reconhecendo o dever de reparação civil do dano moral, conforme trecho sentencial a
seguir transcrito (fls 154-155, e-STJ):

DO DANO MORAL

Quanto aos danos morais requeridos, a aflição causada ilicitamente ao paciente,
em razão da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, nos moldes
prescritos, e da negativa no atendimento de seu requerimento, não deve ser
considerada como mero desconforto cotidiano, mas sim como autêntico dano
moral, sobretudo em razão da gravidade de seu quadro clínico, necessitando de
um atendimento/procedimento cirúrgico célere e eficiente.

Assim, tenho por reconhecer a responsabilidade civil da demandada, pois o
abalo moral demonstrado e sofrido pela parte autora, em virtude da injustificável
recusa por parte da ré, constitui dano moral indenizável.

Neste sentido, é o disposto na Súmula 35, do Egrégio Tribunal de Justiça de
Pernambuco

:Súmula 035 - TJPE. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva
decontrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano
moral.

Configurado o ato ilícito e o nexo de causalidade entre este e o dano sofrido pelo
suplicante, acuso que o prejuízo deve ser indenizado, tendo-se em conta a
extensão e gravidade do constrangimento e intranquilidade a que foi submetido o

autor, ante a negativa de cobertura doplano ao procedimento indicado pela
autoridade médica. [grifou-se]

Como se vê, tanto o juízo de piso quanto o Tribunal local, diante das
especificidades do caso concreto e a partir da análise do conteúdo fático-probatório dos
autos, concluíram pela configuração de ato ilícito ensejador de responsabilização,
reconhecendo o dever de reparação civil do dano moral.

Assim, derruir as conclusões contidas no decisum e acolher a pretensão
recursal ensejaria o necessário revolvimento das provas constantes dos autos,
providência vedada em sede de recurso especial, ante o óbice estabelecido pela
Súmula 7/STJ.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE
TRATAMENTO. DANOS MORAIS. PRESUNÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA EXCEPCIONAL. DANOS MORAIS. REQUISITOS.
SÚMULA N. 7/STJ. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.
1. Segundo a jurisprudência do STJ, "o descumprimento contratual por parte da
operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento
de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver
agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já
debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL
ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 2. No
caso concreto, o Tribunal de origem presumiu os danos morais, ante a recusa da
agravante em custear o tratamento de saúde da agravada, deixando de se
manifestar quanto às circunstâncias fáticas excepcionais que justificariam tal
verba indenizatória. 3. Considerando que o recurso não comporta exame de
questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos
(Súmula n. 7/STJ), era de rigor determinar o retorno dos autos à origem, a fim de
que a Corte local averigue se a negativa da agravante excedeu a esfera do
inadimplemento contratual. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt
no AREsp n. 1.966.714/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta
Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 21/11/2022.) [grifou-se]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. PLANO DE
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAL DE ALZHEIMER. AGRAVAMENTO DA
DOENÇA. NECESSIDADE DE CONCESSÃO DE TUTELA JUDICIAL
ANTECIPADA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDÊNCIA.
REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA
7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. 2. RAZÕES
RECURSAIS INSUFICIENTES. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Modificar o
entendimento do Tribunal local (acerca da obrigação da seguradora de indenizar
pela negativa de autorização para realização de cirurgia) demanda reexame de
matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ, não
sendo também o caso de revaloração das provas. 2. Razões recursais
insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno a que se nega
provimento. (AgInt no AREsp n. 2.181.203/RJ, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) [grifou-se]

3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ,
conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos
termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez
por cento) sobre o valor já fixado na origem.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 26 de setembro de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

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Retirado da página 2139 do Superior Tribunal de Justiça (Brasil) - Padrão

13/05/2024 Visualizar PDF