Informações do processo 2024/0171634-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para resposta:

DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos interposto contra decisão publicada

na vigência do CPC/2015, que inadmitiu o recurso especial em razão da ausência de
demonstração da ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (e-STJ fls. 628/629).

O acórdão recorrido encontra-se assim ementado (e-STJ fl. 502):

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Pretensão de custeio integral
do tratamento do Autor, em clínica não credenciada pela Ré. Não
acolhimento, uma vez que a Ré possui rede credenciada, para tratamento de
dependência química e, mesmo ciente das clínicas credenciadas
(págs.214/215), preferiu o Autor permanecer na clínica particular na qual
internado. Ausência de elementos de prova de que a rede credenciada da
Ré não possui clínica apta a atender a patologia que acomete o Autor. No
entanto, com vistas a evitar o enriquecimento sem causa da Ré, cobertura
que se dará pelo valor que ela desembolsaria em sua rede credenciada,
admitida a coparticipação, que pode ser exigida, nos termos do decidido em
sede de recursos repetitivos, pelo STJ (Tema 1032). Precedente desta 3ª
Câmara. Sentença de improcedência reformada em parte. Honorários
sucumbenciais mantidos como prevalentes ao Autor (art. 86, parágrafo
único, do CPC), contudo, sem majoração, observada a gratuidade
processual concedida a ele. Recurso parcialmente provido.

Nas razões do recurso especial (e-STJ fls. 559/572), interposto com

fundamento no art. 105, III, "a", da CF, a parte alegou violação do art. 12, VI, da Lei n.
9.656/1998.

Insurge-se contra a conclusão da Corte local de que, "com vistas a evitar o
enriquecimento sem causa da Ré, deve ser adotado o entendimento para que ela seja
responsável pelo pagamento das despesas de internação até o 30º dia e em regime de
coparticipação após esse período, mas com a observância do valor que arcaria em
clínica pertencente à sua rede credenciada, uma vez que os serviços poderiam ser

prestados na rede credenciada" (e-STJ fls. 507/508).

A parte afirma violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois "o
reembolso/custeio por parte da Operadora de atendimento do beneficiário em
estabelecimento não credenciado apenas se dá quando não for possível a utilização da
rede referenciada do convênio, nos casos de urgência ou emergência, situação esta
que não fora detectada pela corte a quo, que, como visto, concluiu que o Recorrido
escolheu a clínica privada de forma voluntária, sem qualquer consulta previa a
Recorrente" (e-STJ fl. 569).

No agravo (e-STJ fls. 633/644), afirma a presença dos requisitos de
admissibilidade do especial.

Contraminuta apresentada às fls. 649/659 (e-STJ).

É o relatório.

Decido.

A controvérsia tem origem na negativa de reembolso de internação
psiquiátrica fora da rede credenciada.

O Juízo de origem julgou improcedente o pedido de reembolso, sob o
fundamento de que o laudo apresentado pelo demandante "não se presta a sustentar a
tese de caráter emergencial, em razão de seu raso conteúdo, e a hipótese de caráter
de urgência não se mantém pela ausência de provas da ocorrência de acidente
pessoal" (e-STJ fls. 410/411). Ademais, concluiu que "não há que se falar em negativa
de autorização para procedimento por parte da requerida" (e-STJ fls. 411/412).

A Corte local reformou parcialmente a sentença para determinar, com
objetivo de evitar o enriquecimento sem causa, que a parte ré "seja responsável pelo
pagamento das despesas de internação até o 30º dia e em regime de coparticipação
após esse período, mas com a observância do valor que arcaria em clínica pertencente
à sua rede credenciada" (e-STJ fl. 507).

Confira-se (e-STJ fls. 507/508 – grifei):

O Autor demonstrou ter sido internado em caráter de urgência/emergência,
mas isso por relatório emitido por médico integrante da clínica em que
internado em caráter particular, o que retira a isenção de seu interesse
no caso. Ao contrário, comprovou a Ré ter informado clínica credenciada
apta a atendê-lo. Embora isso tenha ocorrido três meses após a internação,
o Autor não demonstrou ter solicitado a internação, junto à rede credenciada,
de forma adequada, ou seja, respaldado em relatório médico, até porque o
exibido é posterior à internação.

Também não há que se questionar a capacidade da clínica indicada em
atender ao Autor, segundo o relatório médico, pois, como já referido, é
evidente a falta de isenção em sua elaboração, por estar vinculado à clínica

particular em que internado.

Dessa forma, não há prova, pelo Autor, de que tivesse provocado a Ré,
de forma antecedente à sua internação, e pelos meios adequados
(fundamentado em relatório médico à Ré encaminhado), com tempo hábil
para que essa tivesse indicado clínicas que pudessem realizar a internação
para tratamento por dependência química, ao contrário. Desse modo, ao
assim proceder, deve arcar com o ônus de sua escolha.

No caso em análise, contudo, com vistas a evitar o enriquecimento sem
causa da Ré , deve ser adotado o entendimento para que ela seja
responsável pelo pagamento das despesas de internação até o 30º dia e em
regime de coparticipação após esse período, mas com a observância do
valor que arcaria em clínica pertencente à sua rede credenciada, uma vez
que os serviços poderiam ser prestados na rede credenciada, de modo que
só pode ser imputado à Ré a responsabilidade pelo reembolso no valor que
desembolsaria em sua rede credenciada.

A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que, salvante a hipótese de
previsão contratual de livre escolha do prestador, o atendimento fora da rede
credenciada só obriga a operadora ao reembolso nos casos de urgência ou
emergência e nos de insuficiência da rede credenciada.

A propósito:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N.
9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é
obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a
procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede
credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma
interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a
Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo
deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator
Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020,
DJe de 17/12/2020 - grifei.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE
CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA
TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES
EXCEPCIONAIS.

1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser

admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou
insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro
Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).
Com efeito, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de
saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021).

2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da
rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda
evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de
Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da
agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano
de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados
à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação
contratual.

3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.585.959/MT, relator
Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de
15/8/2022 - grifei.)

Não há que se falar em insuficiência da rede credenciada, pois constou, no
acórdão recorrido, que a operadora "comprovou [...] ter informado clínica credenciada
apta a atendê-lo" (e-STJ fl. 507), assim como constou que "não há prova, pelo Autor,
de que tivesse provocado a Ré, de forma antecedente à sua internação, e pelos meios
adequados (fundamentado em relatório médico à Ré encaminhado), com tempo hábil
para que essa tivesse indicado clínicas que pudessem realizar a internação para
tratamento por dependência química, ao contrário" (e-STJ fl. 507).

A Corte local concluiu que não houve prova da urgência/emergência, pois o
relatório de urgência foi emitido "por médico integrante da clínica em que internado em
caráter particular, o que retira a isenção de seu interesse no caso " (e-STJ fl. 507 –
grifei).

Assim, não estando provada urgência ou emergência, ou, ainda,
insuficiência da rede credenciada, não é devido nenhum reembolso pelo tratamento,
nos termos da jurisprudência do STJ, razão pela qual se restabelece a sentença de
improcedência.

Ante o exposto, CONHEÇO do agravo para DAR PROVIMENTO ao recurso
especial, a fim de restabelecer a sentença de improcedência, inclusive quanto aos
encargos sucumbenciais.

Publique-se e intimem-se

Brasília, 26 de outubro de 2024.

Ministro Antonio Carlos Ferreira

Relator

A ta n. 11252 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 20 de junho de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 20/06/2024 às 17:15
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 23/05/2024 às 18:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA