Informações do processo 2024/0175792-8

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por UNIMED
CAMPO GRANDE MS contra decisão que negou seguimento a recurso especial,
fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e “c", da Constituição Federal.

O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de
Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul, assim ementado (fls. 691 e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - RECUSA DO
PLANO DE SAÚDE EM DAR COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO -
ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO DO ROL DA
ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO – CLÁUSULA ABUSIVA - RECUSA INDEVIDA -
DANO MORAL CONFIGURADO - REDUÇÃO DA CONDENAÇÃO -
DESCABIMENTO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento necessitado pelo
paciente quando este é solicitado por médico especialista, pelo simples fato de
não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme entendimento
predominante deste Tribunal de Justiça e do STJ (Terceira Turma) a lista de
serviços da ANS é meramente exemplificativa e serve apenas como referência
para os planos de saúde privados.

A jurisprudência no Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, em
regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde
do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da
reparação por danos morais.

Deve ser mantido o valor da indenização por danos morais quando fixado em
montante razoável e proporcional ao caso.

Opostos embargos de declaração (fls. 709-714 e-STJ), esses foram

rejeitados (fls. 719-724 e-STJ).

Em suas razões de recurso especial (fls. 727-760 e-STJ), a parte recorrente
aponta violação aos artigos 186, 187,927, 944 do Código Civil; e 10 da Lei n.º 9.656/98,
além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma: a) a legalidade da negativa de
cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado – “DUPIXENT
(Dupilumabe) 300mg" - medicamento de uso domiciliar - não está inserido no rol
taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação
expressamente prevista no contrato de plano de saúde; e b) não cabimento da
condenação ao pagamento de danos morais, diante da inexistência de prática de ato
ilícito.

Contrarrazões às fls. 819-822 e-STJ.

Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 824-836 e-STJ), o
Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a)
incidência do óbice da Súmula 83/STJ; e b) aplicação do óbice da Súmula 7/STJ.

Daí o agravo (fls. 838-849 e-STJ), buscando destrancar o processamento
daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte
estadual.

Contraminuta às fls. 265-271 e-STJ.

É o relatório.

Decide-se.

O presente recurso merece prosperar.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do cabimento da cobertura
pelo plano de saúde de medicamento de uso domiciliar.

Segundo a jurisprudência desta Corte, "é lícita a exclusão, na Saúde
Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é,
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao
de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI,
da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021 )"
(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE.
INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR.
EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº
9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE 1. É lícita a exclusão, na
Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração

em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e
correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos
arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS
(atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos
comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda
Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de
insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR
DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIABETES.
BOMBA DE INFUSÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE
DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA
INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização
por danos materiais visando a cobertura de bomba de infusão de insulina para
tratamento de diabetes de difícil controle.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no
particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença
coberta pelo plano de saúde 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 1.951.863/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.
RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA
INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO.
EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA.
AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO
CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI,
da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº
465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda
Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de
insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência
assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula
83/STJ.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo
julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA
DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ANTINEOPLÁSICO OBRIGATÓRIO. RECUSA. ABUSIVIDADE. GRAVIDADE
DO QUADRO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos
antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante
analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem
cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a
serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

3. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração
em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a
medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha,
Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

No caso em tela , trata-se de ação que busca o fornecimento de
medicamento de uso domiciliar – “DUPIXENT (Dupilumabe) 300mg", conforme
reconhecido na sentença. Confira-se, a propósito, o seguinte trecho retirado do
decisum de primeiro grau (fls. 607-608 e-STJ):

Fixadas tais premissas, cumpre ressaltar o caso em concreto, apresenta
algumas particularidades, sobretudo em relação ao contrato firmado entre as
partes, fazendo-se necessária a análise, tanto em relação à doença e ao
tratamento estabelecido, bem como quanto à obrigatoriedade contratual da ré,
levando em consideração o contrato específico firmado.

Sobre o ponto, a principal prova produzida, sem dúvida, é a pericial, constante
das f.371-378, onde o expert concluiu nos seguintes termos:

VI - A conclusão.

Diante de todo o exposto acima, e:

- considerando ser o requerente portador de RSCcPN (Rinossinusite
crônica com polipose nasal), asma brônquica e dermatite reacional,
levando a um quadro de tríade de Widal

- considerando que esta tríade repercute severamente na qualidade de
vida do portador

- considerando que a RSCcPN tem caráter altamente recidivante e
tratamento cirúrgico

- considerando e melhor eficácia do medicamento prescrito pelo médico
assistente no controle das recidivas e sendo tratamento clínico com menor
morbimortalidade que o cirúrgico

- considerando a análise ainda que parcial de questão contratual entre as
partes

- considerando o medicamento ter aprovação para uso conforme liberação
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA

- considerando que o medicamento pode ser administrado fora de
ambiente hospitalar por via subcutânea, portanto não ser de uso
intrahospitalar, podendo ser autoadministrado em domicílio, CONCLUO
PELA NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELA
REQUERIDA

Da referida conclusão, se extraem duas informações deveras relevantes,
conforme adrede destacado. Em primeiro plano, se verifica a confirmação das
moléstias citadas na exordial, bem como a indicação e aprovação pela ANVISA.
acerca da sua utilização como forma de tratamento. Sob uma segunda
perspectiva, se verifica que o medicamento não é estrito do ambiente hospitalar,
podendo ser autoadministrado pelo paciente.

Não se trata, ademais, de fármaco antineoplásico ou utilizado no âmbito de
internação domiciliar ( home care).

Logo, de rigor o provimento do apelo nobre , para reformar o acórdão
recorrido e reconhecer a improcedência da ação, ante a inexistência de cobertura do
medicamento de uso domiciliar objeto dos autos.

2. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ,
conhece-se do agravo para, de pronto, com fulcro no art. 932 do NCPC c/c Súmula
568 do STJ, dar provimento ao recurso especial para julgar improcedente o pedido
inicial.

Por conseguinte, inverte-se os ônus sucumbenciais, observado, se for o
caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/2015.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 22 de agosto de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

Redistribuição automática em 04/07/2024 às 18:45

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 23/05/2024 às 10:45
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA