Informações do processo 2024/0182494-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) embargada(s)
para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl):

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por U. G. C. DE T. M. contra a decisão que

inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III,
alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de
Justiça do Estado de Goiás assim ementado:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

1. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Canabidiol. Importação.
Excepcionalidade. Autorização da Anvisa. Cobertura obrigatória. O
medicamento a base de canabidiol, prescrito pelo médico, cuja importação foi
excepcionalmente autorizada pela Anvisa, é considerado como de cobertura
obrigatória pela operadora de plano de saúde, mesmo que se trate de
fármaco importado ainda não registrado, porque a medida, embora não
substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco.
Precedentes do TJGO e STJ.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA" (e-STJ fl. 631).

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fl. 665).

No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial,

violação dos arts. 10, V, e 12, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 4º, III, da Lei nº
9.961/2000, argumentando, em síntese, que não há abusividade ou ilegalidade na
negativa de cobertura do procedimento solicitado, pois não consta no rol taxativo da
ANS.

Sem as contrarrazões, o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à

interposição do presente agravo.

É o relatório.

DECIDO.

Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao

exame do recurso especial.

A insurgência não merece prosperar.

No caso, o tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos:

"(...)

Colhe-se dos autos a parte autora é portadora de patologia
crônica, com diagnóstico de paralisia cerebral tetraespástica, leucomalácia
periventricular e visão subnormal bilateral, estando em acompanhamento
neuropediátrico com o Dr. Raphael Steckelberg, CRM/GO12586.

Nesse cenário, para a melhora do quadro neurológico motor e
cognitivo, foi indicado à paciente ouso de medicação com canabidiol,
conforme laudo médico do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.
Henrique Santilo, então subscrito pela Neuropediatra Drª Alinne Rodrigues,
CRM/GO 19322.

A médica assistente, Drª Alinne, buscando a droga mais
favorável, prescreveu o uso de Canabidiol –USA HEMP CBD OIL 1500/30ml,
04 frascos por mês/48 frascos por ano/96 frascos por 2 anos.

Da documentação colacionada, verifica-se que houve autorização
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação
excepcional do medicamento mencionado, tendo em vista a potencial melhora
da qualidade de vida da criança e os mínimos efeitos adversos" (e-STJ fl.
633).

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior
chegou à conclusão de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado
quando atendidos determinados critérios.

Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação
de casos concretos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao
Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de
caráter continuado, deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios
trazidos pela Lei nº 14.454/2022, conforme o art. 10, § 13:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste
artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde,
baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista
recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em
saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também
para seus nacionais".

Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios
delineados pela Segunda Seção do STJ.

Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº
9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou
tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar.

Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por
sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol
taxativo/rol exemplificativo.

Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos
ultrapassam eventuais rótulos reducionistas.

A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da
Saúde:

"Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol
da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, §
13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não
foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se
há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou
tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais
como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e
efetividade do plano terapêutico"

Nesse contexto, verifica-se que a Corte estadual decidiu em conformidade
com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da
Súmula nº 568/STJ.

Além disso, diante das premissas fáticas estabelecidas no acórdão, a
reforma do aresto demandaria o reexame de matéria fático-probatória, providência
inviável em recurso especial, haja vista o óbice da Súmula nº 7/STJ.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL

TAXATIVO. REABILITAÇÃO NEUROMOTORA, NEUROLÓGICA E

RESPIRATÓRIA. PACIENTE COM TETRAPLEGIA PÓS-CIRÚRGICA. SÚMULA
N. 7.

1. A controvérsia diz respeito à cobertura de reabilitação neuromotora,
neurológica e respiratória prescrita a paciente portadora de tetraplegia
incompleta e tetraparesia decorrente de lesão medular, consequência de
cirurgia para tratar hérnia de disco.

2. Na hipótese, o acórdão consignou que há farta documentação que
comprova que houve indicação médica expressa para realização dos
tratamentos pleiteados pela autora. Sendo assim, há elementos
incontroversos no acórdão estadual que demonstram, nesta instância
especial, que os tratamentos indicados estão enquadrados nos critérios de
superação da taxatividade.

3. A alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias
demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em
sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.

4. Com relação à limitação do número de sessões, foi foi editada a RN ANS n.
541/2022, que revogou as diretrizes de utilização - DUT da cobertura de
sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais
e fisioterapeutas, excluindo, portanto, a limitação de número de sessões
anteriormente vigente. Precedentes.

Agravo interno improvido."

(AgInt no REsp 2.018.757/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira
Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA
VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO
DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE
CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO
STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO
REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O acórdão recorrido se pronunciou sobre os temas essenciais ao deslinde
da causa, de modo que inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a autorização da ANVISA para
a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob
prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro,
evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise
da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a
tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n.º 6.437/77, bem
como nos arts. 12 c/c 66 da Lei n.º 6.360/76 (REsp n. 1.983.097/SP,
relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe
de 5/5/2022).

3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o
rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde
(ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem
tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros
para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não
previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem
substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e
aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção
definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de
saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro
já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a
negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado
pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido

expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde
suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada
pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta
negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer
alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório,
o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a
inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente
agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado,
devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido."

(AgInt no AREsp 2.477.551/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira
Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024)

Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso

especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por

cento) do valor da causa, ficando a recorrente responsável pelo pagamento de 80%
(oitenta por cento) e a parte recorrida em 20% (vinte por cento) desse valor, em razão
da sucumbência recíproca. Assim, em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os
honorários em 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, em favor do patrono da
parte recorrida, observado o benefício da justiça gratuita, se for o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 28 de agosto de 2024.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

A ta n. 11288 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 26 de julho de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 26/07/2024 às 15:45
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 23/05/2024 às 14:00
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA