Informações do processo 2024/0177035-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao recorrido para contra-razões
de RO:

DECISÃO

Cuida-se de agravo apresentado por UNIMED BELO HORIZONTE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que não admitiu seu recurso
especial.

O apelo nobre, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da CF/88, visa
reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
DO SUL, assim resumido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS - PEDIDO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
- IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE NEGAR
ATENDIMENTO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Quanto à controvérsia , a parte recorrente alega violação do art. 300, §3°, do

Código de Processo Civil. Sustenta que não se deveria conceder à ora recorrida a antecipação da
tutela, uma vez que, além da ausência de probabilidade do direito, resta configurada a
irreversibilidade da medida concedida, trazendo a seguinte argumentação:

Analisando os fundamentos do v. acórdão, constata-se que os Doutos
Desembargadores optaram por fechar os olhos diante dos fatos narrados e das
provas contidas nos autos, bem como do contrato objeto da lide, entendendo,
data máxima vênia, pela manutenção da tutela recursal, na medida em que há
elementos que justifiquem a reforma da r. decisão vergastada, ao passo que a
decisão restou fundada em juízo de verossimilhança, e não de certeza, pelo que
não há que se falar em valoração definitiva do conteúdo probatório.

Em que pese a jurisprudência pátria adotar o entendimento de ser possível
antecipar os efeitos da tutela em caso que se esteja a tutelar o bem da vida, na
presente lide não está configurada a situação emergencial, posto que as
qualificadoras “urgência e emergência" são excepcionalidades e assim devem
ser consideradas, sendo certo que o caso em comento não se enquadra nas
situações descritas acima, caracterizando, ademais, ofensa aos princípios da
legalidade e da boa-fé, conforme paulatinamente demonstrado nos autos do
presente feito.

Isto posto, tem-se que o pedido formulado pela parte Recorrida carece de ambos
os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência na
modalidade antecipada, quais sejam a existência da probabilidade do direito,
somada ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a teor do
disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015.

Na sistemática adotada pelo Novo Diploma Processual Civil, as medidas
acautelatórias e antecipatórias foram amalgamadas sob a égide de um único
instituto, o da tutela provisória, que pode se fundar na urgência ou evidência,
apresentando, a priori, como requisitos para a sua concessão a ocorrência
cumulativa das seguintes situações: a existência de elementos que evidenciem a
probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do
processo.

Nesse espeque, considerando que a antecipação de tutela constitui provimento
jurisdicional antecipatório que confere ao requerente temporariamente o bem de
vida almejado com o ajuizamento da ação até que ocorra seu julgamento
definitivo, tem-se que o que a difere da tutela cautelar, apesar de fundada nos
mesmos requisitos legais, é o fato de que nesta o provimento liminar almejado
visa resguardar direito futuro, no caso de eventual procedência da ação.

A antecipação de tutela fundada em urgência, artigo 300 do NCPC, deve ter
caráter reversível, sendo plausível o retorno ao estado anterior da situação,
conforme disposto no parágrafo terceiro do artigo em referência. Vejamos:

“§3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando
houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão."

Destarte, uma vez constatada a ausência dos requisitos autorizadores para a
concessão da antecipação da tutela, mormente em virtude da inexistência de
elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado, verifica-se que a
revogação da medida liminar é medida que se impõe.

A discussão sub judice gira em torno de cumprimento de cláusulas contratuais e
da legislação que trata da matéria (Lei nº 9.656/98), ao passo que impõe à
Recorrente o ônus de desembolsar, durante um período indeterminado, uma
quantia relevante mensalmente, decorrente de uma prestação não coberta em
contrato e não prevista em lei, sem que tenha sido realizada a instrução
processual, já que deferida em sede de cognição sumária.

Há limitação de DUT e o autor reside em Dourados, com contratação particular
para terapias.

Em julgamento finalizado nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior
Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de
procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não
previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações
excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a
exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no
rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições
que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da
ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo

médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem
deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal,
ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Para o caso em concreto, são necessárias as sessões de fisioterapia para
reabilitação. Há cobertura para a especialidade de fisioterapia com finalidade
(ortopédica e/ou neurológica), com número ilimitado de sessões, o que não fora
negado a parte autora.

Ocorre que para a técnica baseada em atividade - ACTIVITY-BASED
THERAPY (ABT) exigida, não há cobertura. É procedente o atendimento com
Fisioterapeuta convencional sem prejuízo da funcionalidade.

Não há cobertura para métodos e/ou técnica baseada em atividade-ACTIVITY-
BASED THERAPY (ABT) para o diagnóstico de Traumatismo
Cranioencefálico (TCE).

Há cobertura para as especialidades de fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia e
terapia ocupacional. Frisa-se que não há descrição em literatura científica para
comprovar a eficácia do método ACTIVITY-BASED THERAPY (ABT) e não
há comprovação de superioridade desta técnica quando comparada com a
fisioterapia convencional (ortopédica/neurológica), portanto, não é possível
afirmar prejuízos ou consequências funcionais para o paciente, na ausência de
execução desta prescrição médica (com aplicação da técnica ABT).

Não constam nos autos relatórios médicos anexados atualizados de psicologia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia. Para a solicitação da técnica baseada em
atividade -ACTIVITY-BASED THERAPY (ABT) não há cobertura no rol da
ANS.

Segundo estudo de Jones, 2012 e Kaiser, 2022, a técnica baseada em atividade -
ACTIVITY-BASED THERAPY (ABT), surgiu como uma alternativa à
reabilitação convencional, oferecendo “intervenções que proporcionam ativação
do sistema neuromuscular abaixo do nível da lesão com o objetivo de retreinar o
sistema nervoso para recuperar uma tarefa motora específica. Características
distintas do ABT incluem o exercício de alta intensidade, muitas repetições de
movimento e uma alta frequência do programa e dos exercícios individuais.

A duração de um programa ABT pode se estender até 5 horas diárias. Os
componentes do ABT incluem exercícios de suporte de carga, tarefas
específicas movimentos, prática massiva, estimulação sensorial e facilitação
externa combinada com motivação mental e esforço.

Há uma falta de evidências científicas para a metodologia comparando terapia
baseada em atividades ACTIVITY-BASED THERAPY (ABT) com o
tratamento convencional principalmente relacionado ao tratamento de lesões
neurológicas de sistema nervoso central. Pouquíssimas evidências abordam o
uso da ABT. Goswami, 2021 realizou um pequeno estudo randomizado
realizado na Índia avaliou o uso da ABT em 59 crianças com paralisia cerebral
espástica, randomizadas para fisioterapia convencional ou fisioterapia
convencional associada a ABT. As avaliações foram realizadas com 3 e 6 meses
de acompanhamento. A ABT se mostrou segura, mas não houve diferença entre
os grupos quanto ao desempenho motor.

Segundo nota técnica de revisão rápida 165/2023, a terapia baseada em
atividade ACTIVITY-BASED THERAPY (ATB) em pacientes com sequela
neurológica, para paciente adulto com sequela de TCE, com base na literatura
atual, não é possível fazer inferências sobre a eficácia do método ABT em

comparação ao tratamento fisioterápico convencional. Também não foram
localizadas avaliações desta metodologia pelo Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde-CONITEC.

Não há limites de sessões para solicitação de terapias especializadas de
Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicologia, apenas há DUT
para solicitações de nutricionista. Neste caso em tela (ACTIVITY-BASED
THERAPY), não há obrigatoriedade de oferta de técnicas ou métodos
específicos de acordo com ao Rol da ANS 539/22.

Isto posto, fica claro para a parte recorrida que sua cobertura limitar-se-á ao Rol
de Procedimentos Médicos, editado pelo Ministério da Saúde através da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo cobertura para
aqueles procedimentos ou tratamentos que ali não estiverem elencados.

Ocorre que a realização da produção de prova para obtenção do deslinde do
presente feito é de suma importância, posto que a Recorrida não demonstrou a
urgência/emergência, bem como que é detentora do direito vindicado. Resta
claro estarmos diante de um caso que somente por meio da instrução probatória
é que será apurada a necessidade das terapias fora do Rol com todo o aparato
requerido.

I. Ministros, é indene de dúvidas que a obrigação de cumprimento da liminar
desde o presente momento, impõe a irreversibilidade da medida, ao passo que a
Recorrida confessa ser hipossuficiente economicamente, ou seja, não detém
meios financeiros para restituir a Recorrente dos valores dispendidos com o
cumprimento da liminar, caso seus pedidos sejam julgados improcedentes ao
final do processo principal.

A Recorrente demonstrará no curso do processo principal, onde adentrará ao
mérito, que a Recorrida não possui cobertura para fornecimento das terapias que
o autor pretende, que não existe o menor respaldo em relação aos seus pedidos,
e, ainda, que não há, em todo o ordenamento jurídico, qualquer dispositivo que
obrigue as operadoras de planos de saúde a oferece-las.

Assim, é possível verificar que o que vem ocorrendo é a imposição do Poder
Judiciário no sentido de que a Recorrente deve prestar assistência à saúde a
Recorrida de forma ILIMITADA, o que não é plausível, sendo certo que todo
cidadão que contrata um plano de saúde, sabe que aquela cobertura é
LIMITADA.

A revogação da r. decisão ora combatida se justifica na medida em que esta se
manifesta em contrariedade ao Código de Processo Civil, pois estamos diante de
uma supressão arbitrária dos direitos da Recorrente.

Somente a fim de justificar as razões, sem interesse de adentrar ao mérito e sim
aclarar as razões de arbitrariedade da decisão liminar deferida, importante
esclarecer que o contrato objeto da lide é regido pela Lei nº 9.656/98, e esta
instituiu o plano referência para todas as operadoras de Plano de Saúde e definiu
a cobertura padrão como sendo aqueles procedimentos listados no Rol por ela
editado, conforme determinado no art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 e art. 4º, III,
da Lei nº 9.961/00.

Assim, constata-se que as terapias pleiteadas NÃO ESTÃO PREVISTAS NO
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, razão pela qual a Recorrente não
possui obrigação de cobrir o que fora requerido pela beneficiária.

Vale lembrar que, assim como mencionado anteriormente, no instituto da tutela
antecipada, o juiz concede à parte um provimento que, inicialmente, somente
ocorreria depois de exaurida a apreciação de toda a controvérsia e prolatada a
sentença definitiva. Por tal motivo, necessário o preenchimento de todos os
requisitos exigidos pela legislação processual civil.

Ademais, forçosa a conclusão de que as cláusulas que versam sobre a cobertura
contratual, bem como as que tratam das exclusões foram redigidas nos exatos
termos legais que determina o Código de Defesa o Consumidor, em atenção ao

artigo 54, §4º, não havendo que se falar em surpresa do beneficiário ante a
correta negativa.

Os danos mostram-se presentes ante a irreversibilidade da medida concedida,
em análise conjunta com a ausência de probabilidade do direito para o caso em
tela.

Ao estabelecer que "não será cabível medida liminar que esgote, no todo ou em
parte, o objeto da ação", o §3º do art. 1º, da Lei nº 8.437/92, está se referindo,
embora sem apuro técnico de linguagem, às liminares satisfativas irreversíveis,
ou seja, àquela cuja execução produz resultado prático que inviabiliza o retorno
ao status quo ante, em caso de sua revogação.

Certo é que em demandas cujo objeto envolve conhecimentos técnico-
científicos afetos à área da medicina, o jurista não habilitado na referida ciência
médica, não possui, data vênia, o arcabouço teórico e prático necessário a aferir
o atual quadro clínico do paciente e nem qual o melhor curso de tratamento para
a sua moléstia, sendo imperativo adentrar ao mérito para prolação de decisão.

Nesta senda, uma vez que na presente lide não está configurada a presença dos
requisitos dispostos no art. 300 do CPC, caracterizando, ainda, ofensa aos
princípios da legalidade e da boa-fé, torna-se imperiosa a revogação da r.
decisão a teor do disposto no artigo 300, §3° do CPC, ante a impossibilidade do
retorno ao estado anterior da situação.

Assim, em momento algum, a cláusula restritiva que fora redigida de forma
clara e de fácil compreensão ao consumidor poderá e/ou foi declarada como
abusiva, e, portanto, não pode ser ignorada quando do julgamento da lide.

Portanto, configurado o manifesto prejuízo processual à Recorrente, é
imperativa a reforma da decisão recorrida (fls. 329-334).

É, no essencial, o relatório. Decido.

Quanto à controvérsia , incide, por analogia, o óbice da Súmula n. 735/STF, pois,
conforme a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, é inviável, em regra, a
interposição de recurso especial que tenha por objeto o reexame do deferimento ou indeferimento
de tutela provisória, cuja natureza precária permite sua reversão a qualquer momento pela
instância a quo.

Nesse sentido: “É sabido que as medidas liminares de natureza cautelar ou
antecipatória são conferidas mediante cognição sumária e avaliação de verossimilhança. Logo,
por não representarem pronunciamento definitivo a respeito do direito reclamado na demanda,
são medidas suscetíveis de modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmadas ou
revogadas pela sentença final. Em razão da natureza instável de decisão desse jaez, o STF
sumulou entendimento segundo o qual "não cabe recurso extraordinário contra acórdão que
defere medida liminar" (Súmula 735/STF). O juízo de valor precário, emitido na concessão de
medida liminar, não tem o condão de ensejar a violação da legislação federal, o que implica o
não cabimento do Recurso Especial, nos termos da referida Súmula 735/STF'". (AgInt no AREsp
1.598.838/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 21/8/2020.)

Confira-se ainda o seguinte precedente: AgInt no AREsp 1.571.882/BA, relator
Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 01/07/2020; AgInt no REsp
1.830.644/RO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/06/2020;

AREsp 1.610.726/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 26/06/2020;
AgInt no AREsp 1.621.446/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe
de 27/04/2020; AgInt

Processo registrado em 23/05/2024 às 11:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA