Informações do processo 2024/0172852-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC/15), interposto por UNIMED CAMPO
GRANDE MS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão que
não admitiu recurso especial (fls. 1716-1738, e-STJ).

O apelo nobre, de sua vez, fundamentado nas alíneas “a" e “c" do permissivo
constitucional, desafia acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato
Grosso do Sul, assim ementado (fls. 1055-1062, e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DEFAZER – NULIDADE DA
SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DEDEFESA AFASTADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOCIRÚRGICO DE URGÊNCIA
– AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVELPARA RECUSA – ROL
EXEMPLIFICATIVO DA ANS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO.

O juiz é o destinatário das provas e, como tal, cabe-lhe decidir acercada
necessidade e pertinência da realização de novas provas, indeferindo aquelas
que julgar desnecessárias, mormente quando já firmou seu convencimento por
aquelas contidas nos autos.

Em que pese o tratamento pleiteado não constar no rol das Resoluções
Normativas da ANS, tal fato não exime o plano de saúde em fornece-lo, uma vez
que se trata de um rol mínimo, meramente exemplificativo e sem caráter
vinculativo, conforme Lei n.º 14.454, de 21/09/2022, que alterou dispositivos da
Lei n.º9.656, de 3/0698. Com a comprovação nos autos tanto da
imprescindibilidade da realização do tratamento, bem como da
indisponibilidade/inexistência de equipamentos/profissionais capacitados na rede
credenciada para o procedimento, deve ser mantida a sentença que condenou a
ré ao custeio do procedimento indicado pelo médico.

Opostos embargos de declaração (fls. 1068-1072 e 1126-1134, e-STJ), os
primeiros foram acolhidos (fls. 1103-1107 e 1171-1177, e-STJ). Nesse sentido:

EMENTA – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃOCÍVEL –
OPOSIÇÃO AOJULGAMENTOVIRTUAL – NÃO CABIMENTO – HIPÓTESE
QUE NÃO PERMITE SUSTENTAÇÃO ORAL – ART. 369, II, RITJMS – VÍCIO
CONSTATADO – REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS – LIMITAÇÃO
AOS VALORES CONSTANTES EM TABELA DO PLANO DESAÚDE – PEDIDO
DE APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO § 2.º DOART. 1.026 DO CPC
INDEFERIDO – EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOSINFRINGENTES.

Nos termos do art. 369, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de
Mato Grosso do Sul, não cabe sustentação oral no Agravo Interno. Logo, inexiste
justificativa para o julgamento presencial do agravo, não havendo se falar em
cerceamento de defesa ou prejuízo processual.

Em sendo constatada a contradição no acórdão embargado, relativa à
possibilidade de limitação de reembolso de despesas aos valores praticados em
tabela própria do plano de saúde, o recurso deve ser provido, para que seja
sanado o vício apontado.

Ausente o intuito protelatório dos embargos declaratórios, não se aplica a multa
prevista no art. 1.026, § 2.º, do CPC.

Nas razões do recurso especial (fls. 1179-1195, e-STJ), a recorrente, além
de dissídio jurisprudencial, aponta violação aos seguintes artigos:

(i) 10, § 4º, da Lei 9656/98, pois o tratamento demandado não se encontra
incluído no rol de procedimentos da ANS;

Contrarrazões às fls. 1482-1518, e-STJ.

Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso
especial, sob os seguintes fundamentos: a) não houve negativa de prestação
jurisdicional; b) incidência da Súmula 83/STJ à tese ligada ao reembolso das despesas;
c) aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ no que toca à afronta ao art. 5º do CPC/2015;
d) incidência das Súmulas 283 e 284 do STF no que toca à alegada afronta aos artigos
3°, 4° e 70, do ECA.

Irresignada, aduz a agravante, em suma, que o reclamo merece trânsito,

uma vez que os supracitados óbices não subsistiriam.

É o relatório.

Decido.

O inconformismo não merece prosperar.

1. No que toca à alegada afronta ao art. 10, § 4º, da Lei 9656/98 e 3º e 4º, III,
da Lei 9961/00, o recurso merece acolhida.

A segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e
1.886.929/SP, uniformizou o posicionamento de que o rol de procedimentos da ANS é,
via de regra, taxativo, passível de exceção apenas quando (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS. Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA
COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA
ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP,
concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da
ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou
esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde
que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na
área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad
causam da ANS".

2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por
Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas
com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o
tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no
não enquadramento nas Diretrizes de Utilização.

3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de
Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica,

encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de
acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.940.270/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO.
INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA.

1. "O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da
relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade
e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a
necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual
exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de
uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser
observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos
quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente." (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado
em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP
e n. 1889704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as
premissas que devem orientar a análise da controvérsia, as quais encontram-se
presentes no caso concreto: i) o esgotamento dos procedimentos/medicamentos
previstos no rol da ANS, e ii) a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada
em evidências e sua recomendação no caso concreto.

2.1. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da
demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do
procedimento/medicamento não previsto.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.003.512/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma,
julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.)

Destaque-se, por oportuno, que, no julgamento do REsp 2.037.616/SP, a
Segunda Seção do STJ fixou o posicionamento de que aplica-se a fatos posteriores à
sua vigência, o que não ocorre no presente caso. Veja-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE
SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO.  LEGISLAÇÃO

SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER   INOVADOR.

TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA
MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
(DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA  PRESCRIÇÃO

FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL.
AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano
referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de
Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a
Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol
da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos
determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13)
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos
de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis
modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol
exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de
fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração
substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar,
erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma
"interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a
data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra
modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não
alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos
somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em
outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito
adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação
imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir
da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da
aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde,
ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a
interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas
normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei
incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir
técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir
comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em
concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida
pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das
Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura
pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

11. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe
de 8/5/2024.)

No caso em tela, nota-se que o Tribunal local não se filiou ao presente
posicionamento jurisprudencial, ao assentar que, diante da natureza exemplificativa do
rol de procedimentos da ANS, o tratamento indicado pelo médico responsável pelo
acompanhamento do paciente deveria ser coberto.

Com efeito, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de
elementos concretos que possam justificar a cobertura de procedimentos não previstos
no rol mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima
indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual. Desde
já, ressalta-se que eventual inclusão superveniente de procedimento ao rol, e os efeitos
desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do
feito.

Diante do provimento do recurso nesse ponto, resta prejudicada a análise
dos demais dispositivos tidos por violados.

3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ,
conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para determinar
o retorno dos autos à primeira instância, a fim de que reaprecie a controvérsia à luz dos
critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e
1.889.704/SP. Caso o tratamento assistencial seja também de caráter continuado,
caberá ao juízo de primeiro grau avaliar a eventual incidência dos parâmetros de
cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022.

Prejudicada a análise do agravo de fls. 1740-1761, e-STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 14 de junho de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

A ta n. 11243 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 11 de junho de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição por prevenção do processo AREsp 2111635 (2022/0115790-9) em 11/06/2024 às
13:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 23/05/2024 às 09:30

CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA