Informações do processo 2024/0180012-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Regimental (AgRg):

Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto

contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5 e 7
do STJ (e-STJ fls. 581/586).

O acórdão do TJMS traz a seguinte ementa (e-STJ fl. 313):

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TRATAMENTO PARA
PÉ TORTO CONGÊNITO PELO PELO MÉTODO PONSETI - INDEVIDA
RECUSA DE COBERTURA - TAXATIVIDADE MITIGADA - EREsp n.
1.886.929/SP - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o
entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado
quando atendidos determinados critérios.

2. Na hipótese, a ré/apelante não comprova, nem sequer alega, que existe
para a cura do paciente outro procedimento ou método eficaz, efetivo e
seguro já incorporado à lista, critério estabelecido pelo STJ no EREsp n.
1.886.929/SP.

3. Logo, como resta incontroversa a cobertura para tratamento cirúrgico do
pé torto congênito com ou sem fixador externo, assim também previsto
expressamente na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e não tendo a
operadora ré demonstrado que existe outro procedimento, além do Método
Ponseti, eficaz, efetivo e seguro incorporado à lista da ANS, ficam refutados
todos os argumentos do apelo.

4. Recurso conhecido e desprovido.

RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR - RECUSA
INDEVIDA DE COBERTURA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS -
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O caso em exame não se trata de mero descumprimento contratual, mas
de recusa indevida de cobertura para tratamento de criança com
deformidade congênita que se não for tratada de imediato terá comprometido
pelo resto da vida seu desenvolvimento físico, sendo inarredável o dano
moral.

2. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, atendendo aos comandos de
razoabilidade e proporcionalidade.

3. Recurso conhecido e provido.

No recurso especial (e-STJ fls. 331/358), fundamentado no art. 105, III, "a" e
"c", da CF, a recorrente aduziu dissídio jurisprudencial e ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei
n. 9.656/1998, defendendo ser legítima a limitação da cobertura do procedimento
cirúrgico descrito na inicial para o tratamento da deformidade congênita dos pés da
contraparte, pois o mencionado custeio não seria prevista no rol de procedimentos e
eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa.

Alegou dissenso interpretativo e violação dos arts. 186 e 884 do CC/2002,
sustentando que a mera recusa de custeio não ensejaria a reparação moral.
Subsidiariamente, requereu a revisão do valor da mencionada indenização, por
considerar excessiva a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 561/566).

No agravo (e-STJ fls. 588/599), afirma a presença de todos os requisitos de
admissibilidade do especial.

É o relatório.

Decido.

A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se
reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano
de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora
de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do
Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e
seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a
negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da
ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda
Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

A Corte de origem, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos

autos, assentou que estavam presentes os requisitos de mitigação do rol da ANS (e-
STJ fls. 320/321).

Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem o
reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede
especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.

Por outro lado, conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa
administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de
saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo
psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n.
1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
13/6/2022, DJe de 15/6/2022).

Do mesmo modo:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.
NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA
CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS
CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde,
por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em
razoável interpretação contratual. Precedentes.

(...)

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO
C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE
ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO
RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(...)

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do
plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo
emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no
presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização
de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes.

(...)

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.)

O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos
autos, assentou que a recusa da cobertura médica provocou abalos morais na
contraparte, pois a situação a que foi exposta ultrapassou o mero dissabor, ante o risco
de comprometimento do desenvolvimento físico da contraparte, razão pela qual admitiu
a incidência de indenização sob esse título (e-STJ fl. 321).

Rever o entendimento da Corte local, quanto às circunstâncias específicas

que originaram os danos morais, demandaria o revolvimento do conjunto fático-
probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n.
7/STJ.

Inalterada tal premissa fática, verifica-se que o aresto impugnado está
conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, motivo por que incide, mais
uma vez, a Súmula n. 83/STJ.

Conforme entendimento pacífico do STJ, a modificação do valor da
indenização por danos morais é admitida, em recurso especial, apenas quando
excessivo ou irrisório o montante fixado, violando os princípios da proporcionalidade e
da razoabilidade (AgRg no AREsp n. 703.970/DF, Relator Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 25/8/2016, e AgInt no
AREsp n. 827.337/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
18/8/2016, DJe 23/8/2016).

A quantia estabelecida pelas instâncias de origem – R$ 10.000,00 (dez mil
reais) – não enseja a intervenção do STJ (e-STJ fl. 322).

O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea
"c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de
interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das
circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização
do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e
1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 14 de novembro de 2024.

Ministro Antonio Carlos Ferreira

Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Redistribuição automática em 08/08/2024 às 10:45
VISTA AO MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL

Processo registrado em 23/05/2024 às 13:00
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA