Informações do processo 2024/0183010-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista dos Autos às Partes pelo prazo
legal , nos termos da certidão retro:

EMENTA

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SITUAÇÃO
PECULIAR DOS AUTOS. REEMBOLSO INTEGRAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO
EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer pretendendo a cobertura de procedimento cirúrgico
para o tratamento da beneficiária, diagnosticada com Schwannoma vestibular
complexo.

2. O acórdão embargado trata de uma situação peculiar – recusa injustificada e
ausência de demonstração da existência de médico especialista para o atendimento
da embargada – que a distingue daquela tratada no acórdão paradigma.

3. Não cabem embargos de divergência, quando a jurisprudência do Tribunal se
firmou no mesmo sentido do acórdão embargado (súmula 168/STJ.)

4. Embargos de divergência indeferidos liminarmente.

DECISÃO

Cuida-se de embargos de divergência em agravo em recurso especial opostos

por UNIMED DE SANTA BÁRBARA D ́OESTE E AMERICANA contra acórdão exarado pela
Quarta Turma do STJ.

Ação: de obrigação de fazer, ajuizada por EVALDICE GONÇALVES DA SILVA em

desfavor de UNIMED DE SANTA BÁRBARA D ́OESTE E AMERICANA e CENTRAL NACIONAL
UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, pretendendo a cobertura de procedimento cirúrgico
para o tratamento da beneficiária, diagnosticada com Schwannoma vestibular complexo.

Sentença: o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos deduzidos
em face de UNIMED DE SANTA BÁRBARA D́OESTE E AMERICANA.

Acórdão: o TJ/SP, à unanimidade, deu provimento ao recurso de apelação
interposto por EVALDICE, para alterar a base de cálculo dos honorários, e negou
provimento à apelação interposta pela UNIMED, nos termos da seguinte ementa:

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de Fazer – Custeio de procedimento cirúrgico
para tratamento de Schwannoma Vestibular Complexo (Tumor) – Autora
beneficiária do plano de saúde operado pela Unimed de Santa Bárbara
D'Oeste e Americana – Autora que alegou inexistir profissional especializado
na área de abrangência do contrato – Corré regional que não comprovou a
existência de profissionais especialistas na área de abrangência do contrato –
Evidente urgência do quadro clínico da autora Súmula 99 do TJSP – Recusa
injusta à cobertura – Violação da boa-fé objetiva e da função social do
contrato – Legitimidade da Central Nacional Unimed Solidariedade, ademais,
das unidades integrantes do Sistema Nacional Unimed Empresas que fazem
parte do mesmo grupo econômico – Honorários Advocatícios com base no
Tema 1076 do STJ – Sentença reformada – Recurso da autora provido, e
recurso da Corré apelante desprovido.

Recurso especial: a Quarta Turma negou provimento ao agravo interno
interposto pela UNIMED, em acórdão assim ementado:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a
recurso.

II. Razões de decidir

2. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se,
de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas, manifestando-se sobre
todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo
Juízo. 3. A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de
saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAR
Esp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em
14/10/2020, D Je de 17/12/2020).

4. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de
profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso
integral, na linha da jurisprudência desta Corte.

III. Dispositivo

5. Agravo interno desprovido.

Embargos de divergência: aponta divergência do acórdão embargado com o
proferido pela Terceira Turma, no julgamento do REsp 2.086.899/MA.

Alega a embargante que “a Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de
Justiça, no v. acórdão embargado, exarou o entendimento de que o reembolso/custeio

deve ser integral devido ter havido a negativa de cobertura do procedimento e devido
não ter sido demonstrada a existência de médico especialista para atender a parte
autora" (fl. 771, e-STJ).

Acrescenta que a “a 3ª Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça exarou
o pronunciamento de que a jurisprudência da Corte é no sentido de que o reembolso de
despesas médicas realizadas pelo beneficiário – em estabelecimento não credenciado –
nos casos de ‘urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no
local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de
recusa injustificada, deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados
com a operadora de saúde" (fl. 772, e-STJ).

É O RELATÓRIO. DECIDE-SE.

- Da súmula 168/STJ

No que tange ao reembolso, extrai-se do acórdão embargado o seguinte
trecho:

A parte agravante não trouxe nenhum argumento capaz de afastar os
termos da decisão agravada, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios
fundamentos (e-STJ fls. 694/697):

(...)

No que concerne ao mérito, é de observar que a Segunda Seção
também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de
saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAR Esp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em
14/10/2020, D Je de 17/12/2020).

No caso, além da urgência, existe a peculiaridade, destacada no
acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de
saúde por meio da rede credenciada , “razão pela qual não há como se falar em
aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos
semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no
AgInt nos E Dcl no AR Esp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO,
QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, D Je 1º/9/2021).

(...)

Conforme consta da decisão agravada, a Corte local pronunciou-se, de
forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se
sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada
pelo Juízo.

Concluiu que houve urgência no atendimento da parte recorrida e que a
ora agravante não comprovou que haveria médico especialista em sua rede
credenciada para atendê-la. Desse modo, não há falar em violação do art. 1.022 do
CPC/2015.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento
/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em
hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento

ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAR Esp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em
14/10/2020, D Je de 17/12/2020).

Quanto à limitação do reembolso, o Tribunal de origem concluiu, em
conformidade com o referido precedente, que, na ausência de médico especialista, o
reembolso seria integral.

(...)

Quanto ao AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, e ao AgInt no AResp n. 2.327.025/SE, relatoria
Ministra Isabel Galotti, Quarta Turma, ambos tratam de situações em que não foi
demonstrada a inexistência de tratamento ou médico na rede credenciada.

Quanto ao AgInt no REsp n. 2.001.377/SP, relatora Ministra Maria Isabel
Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023, o julgado fala da
impossibilidade de se utilizar a rede credenciada, diferente do presente caso em que
houve recusa injustificada e sequer há a demonstração da existência de médico
especialista para atendê-lo. Ademais, é anterior aos julgados aqui apresentados.

Assim, não prosperam as alegações constantes no recurso, incapazes de
alterar os fundamentos da decisão impugnada. (fls. 752-757, e-STJ – grifou-se)

Verifica-se, portanto, que o acórdão embargado trata de uma situação
peculiar – recusa injustificada e ausência de demonstração da existência de médico
especialista para o atendimento do embargado – que a distingue daquela tratada no
acórdão paradigma.

Ademais, nessa circunstância, a jurisprudência desta Corte é no sentido de
que “em casos excepcionais, como ‘na hipótese em que a operadora do plano de saúde
se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do
beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o
tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da
inexecução contratual’" (AgInt no AREsp 2.503.886/RJ, Quarta Turma, julgado em
19/8/2024, DJe de 2/9/2024; AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Terceira Turma, julgado em
18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

Logo, o acórdão embargado está em harmonia com a atual jurisprudência do
STJ sobre o tema, a atrair a incidência da súmula 168/STJ.

Forte nessas razões, com amparo nos arts. 932, III, do CPC/15 e 266-C do
RISTJ, bem como na súmula 168/STJ, INDEFIRO LIMINARMENTE os embargos de
divergência.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional
imposto ao advogado da recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro em
20% (vinte por cento) os honorários fixados anteriormente em seu favor (fls. 526 e 371,
e-STJ).

Por derradeiro, previno as partes que a interposição de recurso contra esta
decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente,
poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §
2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 25 de abril de 2025.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista para ciência do despacho de fl.
2047.: