Informações do processo 2024/0273397-5

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE
CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA
ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

1. Ação de de obrigação de fazer.

2. Ambas as Turmas que compõem a 2ª Seção do STJ entendem que,
independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, considera-se
abusiva a negativa de cobertura de tratamento de câncer.

3. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito
da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas
diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando
já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da
eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM,
Segunda Seção, DJe de 8/5/2024).

4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e não provido.

DECISÃO

Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED DO BRASIL
CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED contra decisão que inadmitiu recurso
especial fundamentado, exclusivamente, na alínea "a" do permissivo constitucional.

Agravo em recurso especial interposto em: 04/06/2024.

Concluso ao gabinete em : 16/10/2024.

Ação : de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais,
ajuizada por VANESSA MONTEIRO SILVA BARRETO, em face da agravante, na qual requer
o custeio do medicamento Abemaciclibe (Verzenios 150 mg), via oral, necessário ao
tratamento de sua doença (câncer de mama tipo CDI, cT3N3, luminal B, com LFN,
supraclavicular esquerdo).

Sentença : julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a
agravante a custear o medicamento Verzenios pelo período de doze meses.

Acórdão : negou provimento à apelação interposta pela parte agravante, nos
termos da seguinte ementa:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA
PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PLANO DE SAÚDE - RECURSO CONTRA A DECISÃO QUE
IMPÔS À APELANTE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, COM USO DO
MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE) INSERIDO NO ROL ANS VIA RES
477/2022 DE JANEIRO/2022 - PRESCRIÇÃO MÉDICA INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR - DUT 64 ANS x ALTÍSSIMO RISCO DE RECIDIVA. RECUSA
INDEVIDA NO CASO CONCRETO - PREENCHIDOS REQUISITOS DO ART. 10§ 13º DA LEI
9.656/1998. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

Embargos de Declaração : opostos pela parte agravante, foram
rejeitados.

Recurso especial : alega violação dos arts. 10, caput e §§ 4º e 13; 12 e 16,

VI, da Lei 9.656/98. Sustenta que a beneficiária não cumpre os requisitos da DUT da ANS,
tendo em vista que na hipótese não há metástase. Afirma, portanto, que a beneficiária
não faz jus ao tratamento, conforme disposições legais e contratuais.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

- Da obrigação de a operadora custear o tratamento contra o câncer

A Corte de origem, ao julgar o recurso de apelação interposto pela agravante,
concluiu que:

Feitas essas considerações, extrai-se dos documentos anexados à
exordial, que o médico oncologista que acompanha a autora, Dr. Ronnei José F. de
Assis, CRM 4376, relata o seguinte:

[...] De fato, não há metastase, constando que a paciente já passou por
tratamentos anteriores, com ALTÍSSIMO RISCO DE RECIDIVA com 11/14 linfonodos
positivos, estando a autora nos critérios para estudo na FASE 3 monorch-E. O
médico conclui afirmando que o uso do medicamento na forma prescrita diminuirá
a chance da recidiva e consequentemente menor custo para o convênio - vide fls.
54.

Portanto, presente o a evidência científica para o caso concreto, somada
ao custo benefício na prescrição do medicamente, podendo e devendo ser
compreendida no DUT 64 ANS diante do ALTÍSSIMO RISCO DE RECIDIVA DO CÂNCER.

Consoante alegação da parte agravante, a beneficiária não cumpre os
requisitos da DUT da ANS, razão pela qual é indevido o custeio do medicamento,
conforme se destaca:

Extrai-se que a decisão reconheceu que o ABEMACICLIBE (VERZENIOS)
está inserido no ROL DA ANS 477/2022 de 12/01/2022, porém, com indicação de
uso no DUT 64, assim como reconheceu que no caso da Recorrida não há metástase.

Entretanto, de forma contraditória, entendeu que restou configurado
altíssimo risco de recidiva do câncer capaz de enquadrar a beneficiária no que
dispõe o DUT 64, determinando que a operadora continue a custear o medicamento
Verzenios (150mg - VIA ORAL, 60 CAPSULAS – período de 12 meses), observando a
requisição médica anexada aos autos.

[...]

Fato é que no caso da medicação oncológica oral ABEMACICLIBE
(VERZENIOS) solicitada para tratamento de Neoplasia Maligna Câncer de Mama, a
Recorrida não preenche a Diretriz de Utilização determinada pela ANS (item 64:
Terapia Neoplásica Oral para Tratamento de Câncer), que prevê indicação somente
nos seguintes casos, nos quais não se enquadra a beneficiária:

Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado
ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do
fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), em
combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; ou
em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após
terapia endócrina.

As Diretrizes de Utilização (DUT) são normas elaboradas pela ANS que
servem para a orientação e regulamentação do uso adequado de procedimentos
médicos e exames complementares. São descritas e baseadas em estudos médicos,
com a finalidade de utilização das novas tecnologias ou exames que possam trazer
benefícios para o paciente ou que auxiliem os médicos no diagnóstico de doenças.
(e-STJ, fls. 296/306).

Diante desse contexto, constata-se que o acórdão recorrido está em harmonia
com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que "é abusiva a recusa da
operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado
na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª
Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, 3ª
Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, 4ª Turma,
julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, 4ª Turma, julgado
em 25/5/2020, DJe 28/5/2020), especialmente porque, na hipótese, o medicamento se
mostra imprescindível à conservação da vida e saúde da beneficiária.

Outrossim, ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ entendem que,
independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, há

obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para o tratamento de câncer.

Confira-se, a propósito, os seguintes precedentes:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO
TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA
DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. ACÓRDÃO
RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. PLANO
DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM
REGISTRO NA ANVISA. EXCEPCIONAL AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO. CUSTEIO.
POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA
DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão
recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas
nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam
infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por
violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o
conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das
Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.

3. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão
recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n.
283/STF.

4. "Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou
exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de
medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma
diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro
MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023).

5. Para a jurisprudência do STJ, "a autorização da ANVISA para a
importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição
médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a
segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência
Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das
condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da
Lei 6.360/76" (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021).

6. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a recusa do
plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda
que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label),
porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento
para a moléstia coberta pelo plano contratado" (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP,
relator MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de
20/4/2023).

7. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do
tratamento para o câncer, mediante a prescrição de medicamento de importação
autorizada pela ANVISA, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

8. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo
Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

9. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no REsp 2.081.029/SP, Quarta Turma, DJe de 3/11/2023 – sem
destaques no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PRODUÇÃO DE PROVA.
INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA.
ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA.

1. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da
ocorrência de cerceamento de defesa demandaria o reexame fático-probatório dos
autos, a atrair o óbice na Súmula nº 7/STJ.

2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo
plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de
câncer.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo
os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os
incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº
9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único,
VI, da RN nº 465/2021).

4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento
antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento
acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 2.031.693/PR, Terceira Turma, DJe de 20/9/2023 – sem
destaques no original)

Por fim, ressalte-se que a jurisprudência desta Corte é no sentido de que "A
Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como
elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de
procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função
restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao
paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos
convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina
baseada em evidências." (REsp n. 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024).

Logo, não merece reforma o acórdão recorrido, incidindo, na espécie, a
Súmula 568/STJ.

Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, IV,
“a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE

PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional
imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso,
majoro os honorários fixados anteriormente em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$

2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar
sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 19 de novembro de 2024.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

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Retirado da página 16703 do Superior Tribunal de Justiça (Brasil) - Padrão

22/10/2024 Visualizar PDF