Informações do processo 2024/0379815-4

AUTOS COM VISTA AOS INTERESSADOS

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial, interposto por A DE M V, com amparo nas
alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido
pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 2.262, e-STJ):

APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER Autora menor, diagnosticada com
transtorno do espectro autista TEA, sendo-lhe prescrito tratamento
multidisciplinar pelo método ABA – Ação julgada procedente para condenar a
operadora a autorizar e dar cobertura aos tratamentos prescritos, conforme
relatório médico, incluindo equoterapia e psicomotricidade - Insurgência da
requerida Alegação de que não tem obrigação de custear os referidos
tratamentos Cabimento Equoterapia que foi afastada da cobertura obrigatória
pelo Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS
Psicomotricidade que teve parecer desfavorável do Nat-Jus em nota técnica nº
146542/2023 Sentença parcialmente reformada para afastar a equoterapia e a
psicomotricidade RECURSO PROVIDO.

Opostos embargos declaratórios, restaram desacolhidos na
origem (fls. 2.323-2.327, e-STJ)

Nas razões do especial (fls. 2.285-2.297, e-STJ), o insurgente alega violação
ao artigo 10, §12 e §13 da Lei nº 9.656/98, sustentando, em suma, ser exemplificativo o
rol da ANS, devendo ser autorizada as sessões de equoterapia e psicomotricidade
conforme parecer do médico.

Contrarrazões.

Após juízo de admissibilidade positivo (fls. 2.383-2.384, e-STJ), ascenderam
os autos à esta Corte Superior.

É o relatório.

Decide-se.

A pretensão recursal não merece prosperar.

1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP
e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar
a análise da controvérsia:

(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.

2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu em
conformidade com a jurisprudência desta Corte acerca do tratamento de equoterapia e
psicomotricidade.

Como se vê:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C
PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL
PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA
RECURSAL DA PARTE AUTORA.

1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n.
1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da
controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe,
para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado
ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e

NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na
área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad
causam da ANS.

2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção
deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a
presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além
daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma,
julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022
DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS
INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES.
SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO
DESPROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação
manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral
solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade
no aresto recorrido, não se verifica ofensa ao artigo 1.022 do CPC/2015.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o
entendimento firmado pelo eg. Supremo Tribunal Federal na Súmula 735,
consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de
acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão
somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que
disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015, correspondente ao art. 273 do
CPC/1973), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa.
Precedentes.

3. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios
dos autos, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores da decisão
liminar de fornecimento do tratamento pela operadora de saúde. Desse modo, a
alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o
reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso
especial em razão do óbice da Súmula 7/STJ.

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP,
relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da
operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de
tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro
Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA
RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ,
nega-se provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11,
do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já
fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 27 de novembro de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial, interposto por A DE M V, com amparo nas
alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido
pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 2.262, e-STJ):

APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER Autora menor, diagnosticada com
transtorno do espectro autista TEA, sendo-lhe prescrito tratamento
multidisciplinar pelo método ABA – Ação julgada procedente para condenar a
operadora a autorizar e dar cobertura aos tratamentos prescritos, conforme
relatório médico, incluindo equoterapia e psicomotricidade - Insurgência da
requerida Alegação de que não tem obrigação de custear os referidos
tratamentos Cabimento Equoterapia que foi afastada da cobertura obrigatória
pelo Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS
Psicomotricidade que teve parecer desfavorável do Nat-Jus em nota técnica nº
146542/2023 Sentença parcialmente reformada para afastar a equoterapia e a
psicomotricidade RECURSO PROVIDO.

Opostos embargos declaratórios, restaram desacolhidos na
origem (fls. 2.323-2.327, e-STJ)

Nas razões do especial (fls. 2.285-2.297, e-STJ), o insurgente alega violação
ao artigo 10, §12 e §13 da Lei nº 9.656/98, sustentando, em suma, ser exemplificativo o
rol da ANS, devendo ser autorizada as sessões de equoterapia e psicomotricidade
conforme parecer do médico.

Contrarrazões.

Após juízo de admissibilidade positivo (fls. 2.383-2.384, e-STJ), ascenderam
os autos à esta Corte Superior.

É o relatório.

Decide-se.

A pretensão recursal não merece prosperar.

1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP
e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar
a análise da controvérsia:

(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.

2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu em
conformidade com a jurisprudência desta Corte acerca do tratamento de equoterapia e
psicomotricidade.

Como se vê:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C
PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL
PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA
RECURSAL DA PARTE AUTORA.

1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n.
1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da
controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe,
para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado
ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e

NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na
área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad
causam da ANS.

2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção
deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a
presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além
daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma,
julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022
DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS
INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES.
SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO
DESPROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação
manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral
solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade
no aresto recorrido, não se verifica ofensa ao artigo 1.022 do CPC/2015.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o
entendimento firmado pelo eg. Supremo Tribunal Federal na Súmula 735,
consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de
acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão
somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que
disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015, correspondente ao art. 273 do
CPC/1973), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa.
Precedentes.

3. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios
dos autos, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores da decisão
liminar de fornecimento do tratamento pela operadora de saúde. Desse modo, a
alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o
reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso
especial em razão do óbice da Súmula 7/STJ.

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP,
relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da
operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de
tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro
Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA
RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ,
nega-se provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11,
do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já
fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 27 de novembro de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

AUTOS COM VISTA AOS INTERESSADOS

A ta n. 11370 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 16 de outubro de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 16/10/2024 às 08:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR