Informações do processo Rcl 88221

EMENTA:EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA RECLAMAÇÃO. CONVERSÃO EM AGRAVO REGIMENTAL. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

EMENTA:EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA RECLAMAÇÃO. CONVERSÃO EM AGRAVO REGIMENTAL. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

DECISÃO

RECLAMAÇÃO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. RECLAMAÇÃO À QUAL SE NEGA SEGUIMENTO.

Relatório

1. Reclamação, com requerimento de medida liminar, ajuizada porpelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, queteria desrespeitado o decidido pelo
H. A. M .L., em 1º.12.2025, contra decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer n. 1004537-61.2025.8.26.0320

O caso

2. Em 1º.10.2025, o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer n. , ajuizada por M. F. R. representado por C. A. R. contra H. A. M. L. Estes os fundamentos da decisão:1004537-61.2025.8.26.0320

“No caso concreto, há um contrato de plano de saúde vigente entre o Autor e [H. A. M. L.]. A operadora, ao celebrar o pacto, assumiu o dever de prestar a assistência médica, incluída a cobertura da doença que acomete o Autor. O direito à saúde, conforme preconiza o artigo 196 da Constituição Federal, é um direito de todos e dever do Estado, mas esta prerrogativa não exime a operadora privada de suas obrigações contratuais.

É patente a prevalência da relação contratual em detrimento de discussões acerca da inclusão de entes federativos, quando a operadora de saúde tem o dever de cobertura. A decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento interposto pela própria Ré, ao manter a obrigação de fornecimento do medicamento, embora tenha modulado a multa, tacitamente rechaçou este argumento.

O Tema 793 do STF, invocado pela Ré, versa sobre a responsabilidade solidária dos entes federativos no fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, mas não afasta a responsabilidade da operadora quando a questão é regida por contrato de saúde suplementar. Permanece incólume o direito do beneficiário de plano de saúde privado de demandar diretamente a operadora para o cumprimento da obrigação contratual, sem que se possa compelir um ente público a integrar a lide quando a Recorridapossui dever contratual claro e específico.

Rejeito a preliminar, não havendo outras e preenchidos os pressupostos processuais, passo ao julgamento do mérito.

Procedente o pedido.

O cerne da controvérsia a obrigação da Requerida, operadora de plano de saúde, de fornecer e custear integralmente o medicamento Spinraza (Nusinersena), bem como os procedimentos de aplicação e hospitalização, para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) Tipo III, que acomete o Requerente.

De plano se verifica que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde configura uma típica relação de consumo, à luz do disposto nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, o Código de Defesa do Consumidor. A operadora, ao oferecer e prestar serviços de assistência à saúde, enquadra-se como fornecedora, enquanto o Requerente, destinatário final do serviço, é o consumidor. (...)

A verossimilhança das alegações, por sua vez, é robustamente amparada pelo laudo médico detalhado e pelo exame genético acostados à inicial (fls. 44/48), que de forma categórica atestam o diagnóstico da Atrofia Muscular Espinhal Tipo III e a imprescindibilidade do tratamento com o medicamento Spinraza. É certo que as provas já coligidas aos autos são fartas e suficientes tanto para comprovar a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento. Não se tem como afastar, aprioristicamente a inversão do ônus.

Ademais, sob certo aspecto, a argumentação da Requerida, ao discorrer sobre a ausência de prova, tangencia o próprio mérito da demanda, buscando afastar a responsabilidade com base em uma suposta lacuna probatória que, na realidade, caberia a ela própria suprir no contexto da inversão. E de fato, como se verá, não existe lacuna probatória a afastar o dever de fornecimento do medicamento, estando fartamente provados os seus requisitos. Em outras palavras, no caso presente não se aplicou a referida norma, pois provados os fatos necessários.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-F, estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei e do contrato. O artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, fulmina de nulidade as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Com efeito, ao plano de saúde não cabe ditar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle de uma doença coberta, mesmo que não haja previsão expressa do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que se alegue seu caráter experimental ou alto custo, para afastar a sua obrigação contratual de cobertura ao tratamento recomendado. Este Tribunal de Justiça há muito consolidou o entendimento sobre a abusividade da negativa de cobertura, conforme expressas a Súmula 95 (‘Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico’).

Na espécie,a Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença cuja cobertura pelo plano de saúde da Requerida não foi contestada. O médico assistente do Autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o medicamento Spinraza (Nusinersena) como o tratamento mais adequado e imprescindível para o controle da patologia, visando retardar sua progressão e mitigar seus efeitos devastadores sobre a saúde e a qualidade de vida do menor (fls. 46/48).

A negativa da Ré em fornecer o tratamento, sob a alegação de não constar no rol da ANS, de seu alto custo, ou de suposta ineficácia para AME Tipo III, revela-se conduta abusiva, que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiário. A operadora, ao vender um plano com cobertura para determinadas doenças, não pode, posteriormente, negar os meios necessários para o tratamento dessas enfermidades, especialmente quando a indicação parte do profissional de saúde que acompanha o paciente.(...)

A Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos, mesmo que não incluídos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I). Este é o caso do Spinraza para o tratamento da AME Tipo III.

A Ré fundamenta a recusa na suposta falta de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia do Spinraza para AME Tipo III, e na sua não incorporação ao SUS para esta indicação pela CONITEC. Entretanto, a regra de direito é cristalina: a validade de um medicamento, para fins de cobertura por plano de saúde privado, decorre de seu registro na ANVISA e de sua indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, as quais se restringem ao SUS.

O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA sob o nº 1699300080010. A bula do medicamento indica-o para o ‘tratamento de pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q’. É fundamental destacar que o AME Tipo III, diagnosticado no Autor, enquadra-se precisamente nesta descrição genética.

Para além da bula, o Parecer Público de Avaliação do Medicamento Aprovado da Gerência Geral de Medicamentos e Produtos Biológicos (GGMED) da ANVISA (fls.70/111) afasta qualquer dúvida sobre a abrangência da eficácia do Spinraza. O documento expressamente conclui que a eficácia de nusinersena ‘foi demonstrada em pacientes sintomáticos e pré sintomáticos com AME tipo I, II e III’ (fls. 103). Adiante, o mesmo parecer reitera que ‘pode-se inferir que nusinersena apresentará efeito farmacológico em todos os espectros da doença, permitindo que a indicação de Spinraza contemple todos os pacientes com AME 5q’ (fls. 110). Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, §13, inciso I, para tratamentos não previstos no rol da ANS.

Para além disso, a alegação da Ré sobre a não incorporação do Spinraza para AME Tipo III pela CONITEC, conforme o Relatório nº 233/2021 (fls. 204/213) e a Nota Técnica nº 2517/2023 NATJUS/SP (fls. 214/218), é pertinente apenas para o âmbito do Sistema Único de Saúde. Para a saúde suplementar, a regulamentação é distinta, sendo a obrigatoriedade de cobertura determinada pelo registro na ANVISA e pela prescrição médica, como já demonstrado. O Parecer Técnico nº 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS (fls. 68, 260) já havia, inclusive, estabelecido a obrigatoriedade de cobertura do Nusinersena pelas operadoras de planos de saúde para administração em internação hospitalar, sob indicação médica, o que é o caso. Concluir-se de forma diversa implicaria negar o avanço científico e submeter o consumidor a uma burocracia administrativa desnecessária, contrariando o direito fundamental à saúde. (...)

Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONFIRMAR integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida, e, para determinar que a Ré, [H. A. M. L.], forneça e custeie integralmente o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), solução injetável de 2,4mg/mL, com a administração de 12 mg, via intratecal, em regime de 4 (quatro) doses de carga (dias 0, 14, 28 e 63), e doses de manutenção a cada 4 (quatro) meses, por tempo indeterminado, conforme a prescrição médica acostada aos autos (fls. 46/48). A Requerida deverá, ademais, custear as internações hospitalares e os honorários do médico assistente necessários à aplicação do medicamento, preferencialmente em sua rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados nesta, fora dela

Os embargos de declaração opostos por H. A. M. L. foram parcialmente acolhidos em 15.10.2025 pelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, nestes termos:

“A embargante alega omissões quanto a: (i) ausência de fundamentação sobre a desnecessidade de prova pericial técnica; (ii) não análise dos documentos técnicos da CONITEC eNAT-JUS/SP que contradiriam a procedência do pedido; e (iii) não aplicação do artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022. (...)

Quanto à alegada omissão sobre a desnecessidade de prova pericial, a sentença foi expressa ao fundamentar que o pleito de produção de provas era genérico e protelatório, consignando que a causa dependia apenas de provas documentais, fartamente juntadas aos autos, na forma do artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Ficou claro que as provas existentes eram suficientes para comprovar tanto a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento, não se justificando a inversão do ônus probatório. A sentença enfrentou adequadamente os argumentos sobre cerceamento de defesa ao destacar que a argumentação da embargante tangenciava o próprio mérito, buscando afastar responsabilidade por lacuna probatória inexistente. Não há, portanto, a omissão apontada.

Relativamente à análise dos documentos técnicos da CONITEC e NAT-JUS/SP, a sentença examinou minuciosamente toda a prova documental, reconhecendo que a validade de um medicamento para cobertura por plano de saúde privado decorre de seu registro na ANVISA e indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, que se restringem ao Sistema Único de Saúde. A decisão destacou expressamente o Parecer Público de Avaliação da ANVISA, que concluiu pela eficácia da nusinersena em pacientes com AME tipos I, II e III. A sentença não incorreu em contradição ou omissão, tendo ponderado adequadamente os argumentos e provas apresentados.

Todavia, assiste razão à embargante quanto à ausência de manifestação expressa sobre o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. A sentença fundamentou a obrigação de cobertura em normas gerais e na Súmula 102/TJSP, mas não enfrentou especificamente o dispositivo legal que estabelece critérios objetivos para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Pelo princípio da especialidade, a norma específica prevalece sobre a geral, sendo sua análise imprescindível para o correto deslinde da causa e para fins de prequestionamento.

Nesse ponto, impõe-se o acolhimento parcial dos embargos para suprir a omissão.

O artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS deverá ser autorizada quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso concreto, este requisito está plenamente atendido.

O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA(nº 1699300080010), cuja bula indica o tratamento de pacientes com AME com deleção ou mutação no gene SMN1, enquadrando-se precisamente no diagnóstico genético do autor.O Parecer da ANVISA concluiu expressamente que a eficácia foi demonstrada em pacientes com AME tipos I, II e III, permitindo que a indicação contemple todos os pacientes com AME 5q. Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, § 13, inciso I.

Para além da bula, o médico assistente do autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o tratamento com fundamentação técnica detalhada, demonstrando a urgência clínica e a adequação terapêutica do medicamento ao caso específico. As evidências científicas robustas, o registro na ANVISA e a prescrição médica fundamentada satisfazem plenamente os requisitos legais de cobertura.

A alegação da embargante sobre falta de evidências científicas ou ineficácia do medicamento para AME Tipo III, citando documentos da CONITEC, não prospera. As deliberações da CONITEC referem-se à incorporação de medicamentos ao SUS, âmbito distinto da saúde suplementar. A obrigatoriedade de cobertura pelo plano privado decorre do registro na ANVISA e da prescrição médica, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ.

A negativa de cobertura sob alegação de alto custo ou não incorporação ao SUS revela conduta abusiva que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde. A operadora não pode negar meios necessários ao tratamento de doença coberta, especialmente quando a indicação parte do profissional que acompanha o paciente.

A situação de necessidade do autor, portador de doença grave e progressiva, justifica plenamente a tutela de urgência confirmada na sentença. A imposição judicial da cobertura não é mera questão contratual, mas concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente.

Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, para acrescentar à sentença de fls. 311/327 os fundamentos supra consignados, especialmente quanto à aplicação do artigo 10,
§ 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98, mantendo integralmente o dispositivo sentencial” (fls. 18-20, e-doc. 7, grifos nossos).

Em 11.11.2025, no Cumprimento Provisório de Decisão n. o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP determinou o bloqueio de valores referentes ao medicamento:0004133-27.2025.8.26.0320,

“Considerando a iminência de grave prejuízo à saúde do Exequente decorrente da interrupção ou início incompleto do tratamento de ataque com o medicamento Nusinersena, a manifestação favorável do Ministério Público ao bloqueio (fl. 103), sob a condição do posterior acerto de contas, e a impossibilidade de suspensão da execução provisória por forçado recurso da Executada desprovido de efeito suspensivo, torna-se imperiosa a adoção de medidas que garantam a efetividade do título judicial executado. A execução provisória, na sua essência, busca exatamente transformar um risco potencial (reversão do julgado) em garantia (caução ou garantia do juízo) para o Executado, enquanto concretiza um direito urgente e fundamental (saúde e vida) para o Exequente. O valor já levantado (R$ 439.162,81) seria desperdiçado se as três doses adicionais não fossem asseguradas a tempo, comprometendo a sequência terapêutica nos dias 14, 28 e 63, conforme a urgência fática e clínica demonstrada. Consequentemente, resta indeferido o pleito de suspensão do cumprimento de sentença, bem como o pedido de intimação do médico prescritor, uma vez que tais medidas comprometem a celeridade e a efetividade da tutela jurisdicional que visa proteger a vida e a saúde do Infante. O prosseguimento da execução, através da penhora do valor remanescente, é medida

DECISÃO

RECLAMAÇÃO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. RECLAMAÇÃO À QUAL SE NEGA SEGUIMENTO.

Relatório

1. Reclamação, com requerimento de medida liminar, ajuizada porpelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, queteria desrespeitado o decidido pelo
H. A. M .L., em 1º.12.2025, contra decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer n. 1004537-61.2025.8.26.0320

O caso

2. Em 1º.10.2025, o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer n. , ajuizada por M. F. R. representado por C. A. R. contra H. A. M. L. Estes os fundamentos da decisão:1004537-61.2025.8.26.0320

“No caso concreto, há um contrato de plano de saúde vigente entre o Autor e [H. A. M. L.]. A operadora, ao celebrar o pacto, assumiu o dever de prestar a assistência médica, incluída a cobertura da doença que acomete o Autor. O direito à saúde, conforme preconiza o artigo 196 da Constituição Federal, é um direito de todos e dever do Estado, mas esta prerrogativa não exime a operadora privada de suas obrigações contratuais.

É patente a prevalência da relação contratual em detrimento de discussões acerca da inclusão de entes federativos, quando a operadora de saúde tem o dever de cobertura. A decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento interposto pela própria Ré, ao manter a obrigação de fornecimento do medicamento, embora tenha modulado a multa, tacitamente rechaçou este argumento.

O Tema 793 do STF, invocado pela Ré, versa sobre a responsabilidade solidária dos entes federativos no fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, mas não afasta a responsabilidade da operadora quando a questão é regida por contrato de saúde suplementar. Permanece incólume o direito do beneficiário de plano de saúde privado de demandar diretamente a operadora para o cumprimento da obrigação contratual, sem que se possa compelir um ente público a integrar a lide quando a Recorridapossui dever contratual claro e específico.

Rejeito a preliminar, não havendo outras e preenchidos os pressupostos processuais, passo ao julgamento do mérito.

Procedente o pedido.

O cerne da controvérsia a obrigação da Requerida, operadora de plano de saúde, de fornecer e custear integralmente o medicamento Spinraza (Nusinersena), bem como os procedimentos de aplicação e hospitalização, para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) Tipo III, que acomete o Requerente.

De plano se verifica que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde configura uma típica relação de consumo, à luz do disposto nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, o Código de Defesa do Consumidor. A operadora, ao oferecer e prestar serviços de assistência à saúde, enquadra-se como fornecedora, enquanto o Requerente, destinatário final do serviço, é o consumidor. (...)

A verossimilhança das alegações, por sua vez, é robustamente amparada pelo laudo médico detalhado e pelo exame genético acostados à inicial (fls. 44/48), que de forma categórica atestam o diagnóstico da Atrofia Muscular Espinhal Tipo III e a imprescindibilidade do tratamento com o medicamento Spinraza. É certo que as provas já coligidas aos autos são fartas e suficientes tanto para comprovar a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento. Não se tem como afastar, aprioristicamente a inversão do ônus.

Ademais, sob certo aspecto, a argumentação da Requerida, ao discorrer sobre a ausência de prova, tangencia o próprio mérito da demanda, buscando afastar a responsabilidade com base em uma suposta lacuna probatória que, na realidade, caberia a ela própria suprir no contexto da inversão. E de fato, como se verá, não existe lacuna probatória a afastar o dever de fornecimento do medicamento, estando fartamente provados os seus requisitos. Em outras palavras, no caso presente não se aplicou a referida norma, pois provados os fatos necessários.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-F, estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei e do contrato. O artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, fulmina de nulidade as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Com efeito, ao plano de saúde não cabe ditar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle de uma doença coberta, mesmo que não haja previsão expressa do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que se alegue seu caráter experimental ou alto custo, para afastar a sua obrigação contratual de cobertura ao tratamento recomendado. Este Tribunal de Justiça há muito consolidou o entendimento sobre a abusividade da negativa de cobertura, conforme expressas a Súmula 95 (‘Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico’).

Na espécie,a Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença cuja cobertura pelo plano de saúde da Requerida não foi contestada. O médico assistente do Autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o medicamento Spinraza (Nusinersena) como o tratamento mais adequado e imprescindível para o controle da patologia, visando retardar sua progressão e mitigar seus efeitos devastadores sobre a saúde e a qualidade de vida do menor (fls. 46/48).

A negativa da Ré em fornecer o tratamento, sob a alegação de não constar no rol da ANS, de seu alto custo, ou de suposta ineficácia para AME Tipo III, revela-se conduta abusiva, que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiário. A operadora, ao vender um plano com cobertura para determinadas doenças, não pode, posteriormente, negar os meios necessários para o tratamento dessas enfermidades, especialmente quando a indicação parte do profissional de saúde que acompanha o paciente.(...)

A Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos, mesmo que não incluídos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I). Este é o caso do Spinraza para o tratamento da AME Tipo III.

A Ré fundamenta a recusa na suposta falta de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia do Spinraza para AME Tipo III, e na sua não incorporação ao SUS para esta indicação pela CONITEC. Entretanto, a regra de direito é cristalina: a validade de um medicamento, para fins de cobertura por plano de saúde privado, decorre de seu registro na ANVISA e de sua indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, as quais se restringem ao SUS.

O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA sob o nº 1699300080010. A bula do medicamento indica-o para o ‘tratamento de pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q’. É fundamental destacar que o AME Tipo III, diagnosticado no Autor, enquadra-se precisamente nesta descrição genética.

Para além da bula, o Parecer Público de Avaliação do Medicamento Aprovado da Gerência Geral de Medicamentos e Produtos Biológicos (GGMED) da ANVISA (fls.70/111) afasta qualquer dúvida sobre a abrangência da eficácia do Spinraza. O documento expressamente conclui que a eficácia de nusinersena ‘foi demonstrada em pacientes sintomáticos e pré sintomáticos com AME tipo I, II e III’ (fls. 103). Adiante, o mesmo parecer reitera que ‘pode-se inferir que nusinersena apresentará efeito farmacológico em todos os espectros da doença, permitindo que a indicação de Spinraza contemple todos os pacientes com AME 5q’ (fls. 110). Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, §13, inciso I, para tratamentos não previstos no rol da ANS.

Para além disso, a alegação da Ré sobre a não incorporação do Spinraza para AME Tipo III pela CONITEC, conforme o Relatório nº 233/2021 (fls. 204/213) e a Nota Técnica nº 2517/2023 NATJUS/SP (fls. 214/218), é pertinente apenas para o âmbito do Sistema Único de Saúde. Para a saúde suplementar, a regulamentação é distinta, sendo a obrigatoriedade de cobertura determinada pelo registro na ANVISA e pela prescrição médica, como já demonstrado. O Parecer Técnico nº 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS (fls. 68, 260) já havia, inclusive, estabelecido a obrigatoriedade de cobertura do Nusinersena pelas operadoras de planos de saúde para administração em internação hospitalar, sob indicação médica, o que é o caso. Concluir-se de forma diversa implicaria negar o avanço científico e submeter o consumidor a uma burocracia administrativa desnecessária, contrariando o direito fundamental à saúde. (...)

Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONFIRMAR integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida, e, para determinar que a Ré, [H. A. M. L.], forneça e custeie integralmente o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), solução injetável de 2,4mg/mL, com a administração de 12 mg, via intratecal, em regime de 4 (quatro) doses de carga (dias 0, 14, 28 e 63), e doses de manutenção a cada 4 (quatro) meses, por tempo indeterminado, conforme a prescrição médica acostada aos autos (fls. 46/48). A Requerida deverá, ademais, custear as internações hospitalares e os honorários do médico assistente necessários à aplicação do medicamento, preferencialmente em sua rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados nesta, fora dela

Os embargos de declaração opostos por H. A. M. L. foram parcialmente acolhidos em 15.10.2025 pelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, nestes termos:

“A embargante alega omissões quanto a: (i) ausência de fundamentação sobre a desnecessidade de prova pericial técnica; (ii) não análise dos documentos técnicos da CONITEC eNAT-JUS/SP que contradiriam a procedência do pedido; e (iii) não aplicação do artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022. (...)

Quanto à alegada omissão sobre a desnecessidade de prova pericial, a sentença foi expressa ao fundamentar que o pleito de produção de provas era genérico e protelatório, consignando que a causa dependia apenas de provas documentais, fartamente juntadas aos autos, na forma do artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Ficou claro que as provas existentes eram suficientes para comprovar tanto a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento, não se justificando a inversão do ônus probatório. A sentença enfrentou adequadamente os argumentos sobre cerceamento de defesa ao destacar que a argumentação da embargante tangenciava o próprio mérito, buscando afastar responsabilidade por lacuna probatória inexistente. Não há, portanto, a omissão apontada.

Relativamente à análise dos documentos técnicos da CONITEC e NAT-JUS/SP, a sentença examinou minuciosamente toda a prova documental, reconhecendo que a validade de um medicamento para cobertura por plano de saúde privado decorre de seu registro na ANVISA e indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, que se restringem ao Sistema Único de Saúde. A decisão destacou expressamente o Parecer Público de Avaliação da ANVISA, que concluiu pela eficácia da nusinersena em pacientes com AME tipos I, II e III. A sentença não incorreu em contradição ou omissão, tendo ponderado adequadamente os argumentos e provas apresentados.

Todavia, assiste razão à embargante quanto à ausência de manifestação expressa sobre o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. A sentença fundamentou a obrigação de cobertura em normas gerais e na Súmula 102/TJSP, mas não enfrentou especificamente o dispositivo legal que estabelece critérios objetivos para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Pelo princípio da especialidade, a norma específica prevalece sobre a geral, sendo sua análise imprescindível para o correto deslinde da causa e para fins de prequestionamento.

Nesse ponto, impõe-se o acolhimento parcial dos embargos para suprir a omissão.

O artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS deverá ser autorizada quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso concreto, este requisito está plenamente atendido.

O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA(nº 1699300080010), cuja bula indica o tratamento de pacientes com AME com deleção ou mutação no gene SMN1, enquadrando-se precisamente no diagnóstico genético do autor.O Parecer da ANVISA concluiu expressamente que a eficácia foi demonstrada em pacientes com AME tipos I, II e III, permitindo que a indicação contemple todos os pacientes com AME 5q. Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, § 13, inciso I.

Para além da bula, o médico assistente do autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o tratamento com fundamentação técnica detalhada, demonstrando a urgência clínica e a adequação terapêutica do medicamento ao caso específico. As evidências científicas robustas, o registro na ANVISA e a prescrição médica fundamentada satisfazem plenamente os requisitos legais de cobertura.

A alegação da embargante sobre falta de evidências científicas ou ineficácia do medicamento para AME Tipo III, citando documentos da CONITEC, não prospera. As deliberações da CONITEC referem-se à incorporação de medicamentos ao SUS, âmbito distinto da saúde suplementar. A obrigatoriedade de cobertura pelo plano privado decorre do registro na ANVISA e da prescrição médica, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ.

A negativa de cobertura sob alegação de alto custo ou não incorporação ao SUS revela conduta abusiva que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde. A operadora não pode negar meios necessários ao tratamento de doença coberta, especialmente quando a indicação parte do profissional que acompanha o paciente.

A situação de necessidade do autor, portador de doença grave e progressiva, justifica plenamente a tutela de urgência confirmada na sentença. A imposição judicial da cobertura não é mera questão contratual, mas concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente.

Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, para acrescentar à sentença de fls. 311/327 os fundamentos supra consignados, especialmente quanto à aplicação do artigo 10,
§ 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98, mantendo integralmente o dispositivo sentencial” (fls. 18-20, e-doc. 7, grifos nossos).

Em 11.11.2025, no Cumprimento Provisório de Decisão n. o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP determinou o bloqueio de valores referentes ao medicamento:0004133-27.2025.8.26.0320,

“Considerando a iminência de grave prejuízo à saúde do Exequente decorrente da interrupção ou início incompleto do tratamento de ataque com o medicamento Nusinersena, a manifestação favorável do Ministério Público ao bloqueio (fl. 103), sob a condição do posterior acerto de contas, e a impossibilidade de suspensão da execução provisória por forçado recurso da Executada desprovido de efeito suspensivo, torna-se imperiosa a adoção de medidas que garantam a efetividade do título judicial executado. A execução provisória, na sua essência, busca exatamente transformar um risco potencial (reversão do julgado) em garantia (caução ou garantia do juízo) para o Executado, enquanto concretiza um direito urgente e fundamental (saúde e vida) para o Exequente. O valor já levantado (R$ 439.162,81) seria desperdiçado se as três doses adicionais não fossem asseguradas a tempo, comprometendo a sequência terapêutica nos dias 14, 28 e 63, conforme a urgência fática e clínica demonstrada. Consequentemente, resta indeferido o pleito de suspensão do cumprimento de sentença, bem como o pedido de intimação do médico prescritor, uma vez que tais medidas comprometem a celeridade e a efetividade da tutela jurisdicional que visa proteger a vida e a saúde do Infante. O prosseguimento da execução, através da penhora do valor remanescente, é medida