Informações do processo Rcl 90697

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por , contra sentença proferida pela , para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.Unimed Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico

O reclamante elata rque:

A controvérsia que se apresenta nestes autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de 1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante:

[...]

Na demanda originária, a Reclamada alega ser beneficiária de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de ceratocone no olho esquerdo, postulou a condenação desta Reclamante à cobertura / custeio de cirurgia de "Implante de Anel Intra-Estromal", não previsto pelo Rol de Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente o pedido, sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF.

A r. Sentença foi omissa quanto à necessidade de produção de prova técnica, especialmente aferição dos requisitos cumulativos do item 2 da tese (prescrição médica, ausência de negativa da ANS, inexistência de alternativa no rol, comprovação de eficácia com evidências de alto grau e registro na Anvisa), sob pena de nulidade (art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC). Tal omissão foi arguida nos Embargos Declaratórios opostos pela Reclamante, os quais permanecem pendentes ou não supridos.

[...]

Na verdade, o tema de fundo referente ao dever de cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS revela aderência estrita com a matéria tratada por ocasião do julgamento da referida Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, cujos requisitos não foram analisados ainda que de forma perfunctória pelo r. Juízo de 1ª instância.

[...]

De acordo com a mencionada tese vinculante a mitigação do caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não previstos na mencionada listagem demanda a observância dos seguintes requisitos “(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível”.

[...]

Verifica-se aderência estrita entre o ato reclamado e a decisão paradigma (ADI 7.265), pois a Sentença impôs cobertura fora do rol da ANS sem verificar: (a) prova de requerimento prévio à operadora com negativa; (b) análise do ato da ANS; (c) consulta prévia ao NAT-JUS ou expertise técnica, baseando se apenas em prescrição e laudos da parte; (d) ofício à ANS em caso de deferimento. A tese vinculante do STF (Rel. Min. Luís Roberto Barroso) exige tais passos sob pena de nulidade, o que autoriza a Reclamação (art. 988, III, CPC; art. 102, §2º, CF).

A ausência de observância de tais requisitos, inclusive, justifica a necessidade de manejo da presente Reclamação para evitar a manifesta irreversibilidade da medida concedida.

[...]

Contudo, infelizmente, o caráter cogente e vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r. Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos do referido precedente (doc.1,pp.1-10).

Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:

Diante do exposto, requer seja a presente Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1000752 67.2025.8.26.0037/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em razão da ausência de adoção das medidas determinadas por esta Corte no mencionado precedente para avaliação do preenchimento dos requisitos necessários à imposição do dever de cobertura postulado, com a determinação de novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por esta Corte (doc.1,p. 10);

Éorelatório.Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; porisso,deixoderequisitarasinformaçõesedeenviarofeitoàProcuradoria- GeraldaRepública(arts.52,parágrafoúnico,e161,parágrafoúnico, ambosdoRegimentoInternodoSupremoTribunalFederal– RISTF).

A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.

Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada:

Prescinde o feito de dilação probatória, comportando seu julgamento antecipado, conforme o disposto no artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, estando os fatos devidamente comprovados nos autos.

Embora o E. Tribunal de Justiça, em sede de Agravo de Instrumento, tenha sinalizado a necessidade de perícia, este juízo, em cognição exauriente, verifica que o caderno processual possui elementos de convicção suficientes que tornam a dilação probatória não apenas desnecessária, mas protelatória.

A prova pericial visaria aferir o preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT 34) da ANS.

Todavia, a controvérsia não é fática, mas jurídica: trata-se de decidir se uma norma administrativa da ANS pode se sobrepor à indicação clínica de um médico especialista.

Assim, sendo o juiz o destinatário da prova (art. 370, CPC), in verbis, “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias”, e estando a lide madura, o indeferimento da perícia é medida que privilegia a celeridade processual e a proteção à saúde.

A ação é procedente, ainda que em parte.

[...]

Se o médico da rede afirmou que a autora necessita do anel intraestromal para evitar o agravamento do ceratocone, a operadora não pode, por meio de uma auditoria burocrática e distante do paciente, negar tal conclusão.

Além disso, é incontroverso que a patologia "Ceratocone" possui cobertura contratual.

Fixada a cobertura da doença, a escolha da técnica terapêutica (Anel de Ferrara/Intraestromal) é ato médico exclusivo, não cabendo à operadora de saúde ou à ANS restringir o tratamento por critérios puramente quantitativos (dioptrias).

As Diretrizes de Utilização da ANS são balizas mínimas de cobertura e não podem ser interpretadas como um rol taxativo excludente de terapias consagradas, sob pena de esvaziar o objeto do contrato de saúde.

[...]

A tentativa de impor um critério numérico (como a ceratometria > 53) para uma doença progressiva e degenerativa fere a dignidade da pessoa humana e o direito à preservação da visão.

A documentação técnica acostada à inicial, qual seja, exames de topografia e paquimetria interpretados por médico credenciado, é prova documental dotada de presunção de veracidade técnica.

Aguardar uma perícia judicial em caso de doença degenerativa ocular sujeitaria a autora ao risco de dano irreversível (cegueira ou necessidade de transplante de córnea), o que afronta a lógica da tutela jurisdicional efetiva.

[...]

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, conforme os termos do art. 487, inciso I do CPC, a fim de CONCEDER a tutela definitiva de mérito, a qual prevalece sobre a decisão interlocutória proferida em sede de agravo de instrumento, uma vez que amparada agora em cognição exauriente e no exaurimento do contraditório, e CONDENAR as rés, solidariamente, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Implante de Anel Intra-Estromal" com uso de laser no olho esquerdo da autora, conforme estrita prescrição do médico assistente credenciado, abrangendo todas as despesas hospitalares, honorários médicos e materiais necessários, em rede credenciada apta para tanto, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais). (Doc. 4, pp. 8-19 - grifei).

A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da Tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (grifei)

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber:

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise).

Isso porque “a ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.

Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.

Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida naADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao tribunal reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se

Publique-se.

Brasília, 23 de fevereiro de 2026.

Ministro Cristiano Zanin

Relator

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por , contra sentença proferida pela , para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.Unimed Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico

O reclamante elata rque:

A controvérsia que se apresenta nestes autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de 1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante:

[...]

Na demanda originária, a Reclamada alega ser beneficiária de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de ceratocone no olho esquerdo, postulou a condenação desta Reclamante à cobertura / custeio de cirurgia de "Implante de Anel Intra-Estromal", não previsto pelo Rol de Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente o pedido, sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF.

A r. Sentença foi omissa quanto à necessidade de produção de prova técnica, especialmente aferição dos requisitos cumulativos do item 2 da tese (prescrição médica, ausência de negativa da ANS, inexistência de alternativa no rol, comprovação de eficácia com evidências de alto grau e registro na Anvisa), sob pena de nulidade (art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC). Tal omissão foi arguida nos Embargos Declaratórios opostos pela Reclamante, os quais permanecem pendentes ou não supridos.

[...]

Na verdade, o tema de fundo referente ao dever de cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS revela aderência estrita com a matéria tratada por ocasião do julgamento da referida Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, cujos requisitos não foram analisados ainda que de forma perfunctória pelo r. Juízo de 1ª instância.

[...]

De acordo com a mencionada tese vinculante a mitigação do caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não previstos na mencionada listagem demanda a observância dos seguintes requisitos “(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível”.

[...]

Verifica-se aderência estrita entre o ato reclamado e a decisão paradigma (ADI 7.265), pois a Sentença impôs cobertura fora do rol da ANS sem verificar: (a) prova de requerimento prévio à operadora com negativa; (b) análise do ato da ANS; (c) consulta prévia ao NAT-JUS ou expertise técnica, baseando se apenas em prescrição e laudos da parte; (d) ofício à ANS em caso de deferimento. A tese vinculante do STF (Rel. Min. Luís Roberto Barroso) exige tais passos sob pena de nulidade, o que autoriza a Reclamação (art. 988, III, CPC; art. 102, §2º, CF).

A ausência de observância de tais requisitos, inclusive, justifica a necessidade de manejo da presente Reclamação para evitar a manifesta irreversibilidade da medida concedida.

[...]

Contudo, infelizmente, o caráter cogente e vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r. Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos do referido precedente (doc.1,pp.1-10).

Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:

Diante do exposto, requer seja a presente Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1000752 67.2025.8.26.0037/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em razão da ausência de adoção das medidas determinadas por esta Corte no mencionado precedente para avaliação do preenchimento dos requisitos necessários à imposição do dever de cobertura postulado, com a determinação de novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por esta Corte (doc.1,p. 10);

Éorelatório.Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; porisso,deixoderequisitarasinformaçõesedeenviarofeitoàProcuradoria- GeraldaRepública(arts.52,parágrafoúnico,e161,parágrafoúnico, ambosdoRegimentoInternodoSupremoTribunalFederal– RISTF).

A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.

Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada:

Prescinde o feito de dilação probatória, comportando seu julgamento antecipado, conforme o disposto no artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, estando os fatos devidamente comprovados nos autos.

Embora o E. Tribunal de Justiça, em sede de Agravo de Instrumento, tenha sinalizado a necessidade de perícia, este juízo, em cognição exauriente, verifica que o caderno processual possui elementos de convicção suficientes que tornam a dilação probatória não apenas desnecessária, mas protelatória.

A prova pericial visaria aferir o preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT 34) da ANS.

Todavia, a controvérsia não é fática, mas jurídica: trata-se de decidir se uma norma administrativa da ANS pode se sobrepor à indicação clínica de um médico especialista.

Assim, sendo o juiz o destinatário da prova (art. 370, CPC), in verbis, “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias”, e estando a lide madura, o indeferimento da perícia é medida que privilegia a celeridade processual e a proteção à saúde.

A ação é procedente, ainda que em parte.

[...]

Se o médico da rede afirmou que a autora necessita do anel intraestromal para evitar o agravamento do ceratocone, a operadora não pode, por meio de uma auditoria burocrática e distante do paciente, negar tal conclusão.

Além disso, é incontroverso que a patologia "Ceratocone" possui cobertura contratual.

Fixada a cobertura da doença, a escolha da técnica terapêutica (Anel de Ferrara/Intraestromal) é ato médico exclusivo, não cabendo à operadora de saúde ou à ANS restringir o tratamento por critérios puramente quantitativos (dioptrias).

As Diretrizes de Utilização da ANS são balizas mínimas de cobertura e não podem ser interpretadas como um rol taxativo excludente de terapias consagradas, sob pena de esvaziar o objeto do contrato de saúde.

[...]

A tentativa de impor um critério numérico (como a ceratometria > 53) para uma doença progressiva e degenerativa fere a dignidade da pessoa humana e o direito à preservação da visão.

A documentação técnica acostada à inicial, qual seja, exames de topografia e paquimetria interpretados por médico credenciado, é prova documental dotada de presunção de veracidade técnica.

Aguardar uma perícia judicial em caso de doença degenerativa ocular sujeitaria a autora ao risco de dano irreversível (cegueira ou necessidade de transplante de córnea), o que afronta a lógica da tutela jurisdicional efetiva.

[...]

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, conforme os termos do art. 487, inciso I do CPC, a fim de CONCEDER a tutela definitiva de mérito, a qual prevalece sobre a decisão interlocutória proferida em sede de agravo de instrumento, uma vez que amparada agora em cognição exauriente e no exaurimento do contraditório, e CONDENAR as rés, solidariamente, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Implante de Anel Intra-Estromal" com uso de laser no olho esquerdo da autora, conforme estrita prescrição do médico assistente credenciado, abrangendo todas as despesas hospitalares, honorários médicos e materiais necessários, em rede credenciada apta para tanto, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais). (Doc. 4, pp. 8-19 - grifei).

A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da Tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (grifei)

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber:

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise).

Isso porque “a ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.

Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.

Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida naADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao tribunal reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se

Publique-se.

Brasília, 23 de fevereiro de 2026.

Ministro Cristiano Zanin

Relator