Informações do processo Rcl 92804

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por , contra sentença proferida pela, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.Unimed Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico

O reclamante elata rque:

A controvérsia que se apresenta nestes autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de 1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante:

[...]

Na demanda originária, a Reclamada alega ser beneficiário de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de Epilepsia Refratária e Transtorno do Espectro Autista (TEA), postulou a condenação desta Reclamante ao reembolso das despesas necessárias às compras dos medicamentos, não prevista pelo Rol de Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente o pedido, sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF.

A r. Sentença desrespeitou a Autoridade desta Suprema Corte ao não cumprir o seguinte preceito da mencionada tese vinculante: “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”. sob pena de nulidade (art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC).

Nesse contexto, a Reclamante opôs Embargos de Declaração, apontando omissão do v. acórdão quanto à necessidade de julgamento do feito à luz do precedente vinculante oriundo da ADI 7265, especialmente no que diz respeito à análise da ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, da comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, da manifestação da ANS e da Nota Técnica do NAT-Jus que desaconselha a cobertura.

[...]

Sucede que, infelizmente, sob a égide de fundamentos absolutamente pragmáticos e em manifesto desrespeito ao caráter vinculante do julgado oriundo da ADI 7265, na forma preconizada pelo §2º do artigo 102 a Constituição Federal e artigo 927, I do Código de Processo Civil, o r. Juízo do Juizado Especial Cível de Araraquara deixou de observar a ausência de atendimento dos critérios fixados por esta Suprema Corte para a imposição do dever de reembolso dos custos relativos ao mencionado tratamento, que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS.

[...]

Quanto mais por se tratar de panorama técnico não apreciado na forma determinada por esta Suprema Corte, uma vez que a Nota Técnica encaminhada pelo NAT-JUS apresentou parecer desfavorável à cobertura do tratamento postulado justamente em razão da inexistência de comprovação científica da sua eficácia, na forma exigida pelo julgamento da ADI 7265.

Contudo, infelizmente, o caráter cogente e vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r. Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos do referido precedente (doc. 1, pp. 2-10).

Ao final, requer:

Diante do exposto, requer seja a presente Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1006662-75.2025.8.26.0037/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em razão da ausência de valoração e apreciação adequada da Nota Técnica produzida no bojo da demanda para aferir o cumprimento dos requisitos cumulativos indicados por esta Corte no mencionado precedente, com a determinação de novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por este Supremo Tribunal Federal, notadamente, a valoração adequada dos mencionados requisitos de acordo com a Nota Técnica produzida nos autos (doc.1,p. 10).

Éorelatório.Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; porisso,deixoderequisitarasinformaçõesedeenviarofeitoàProcuradoria- GeraldaRepública(arts.52,parágrafoúnico,e161,parágrafoúnico, ambosdoRegimentoInternodoSupremoTribunalFederal– RISTF).

A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.

Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada que julgou procedenteo pedido da beneficiária:

Elucidada a controvérsia fática com os documentos exibidos pelas partes, a discussão remanescente é acerca da aplicação do direito. Logo, sem necessidade de produção de outras provas (art. 355, I, do CPC), cabe ao Juízo promover o julgamento antecipado quando presentes suas hipóteses, observado o princípio da razoável duração do processo (artigos 4º e 6º c.c. art. 139, II, do CPC)

[...]

A parte autora é consumidora do serviço prestado, utilizando-o remuneradamente como destinatária final. A parte requerida é composta de prestadores de serviços de plano de saúde, disponibilizando-os ao público, remuneradamente, em busca de lucro. Logo, a relação jurídica subjacente é de consumo, o que atrai o regime da Lei nº 8.078/90 Código de Defesa do Consumidor CDC, que atribui ao fornecedor responsabilidade objetiva, fundada na teoria do risco do empreendimento.

Sem prejuízo, aplicam-se, também, o regime de responsabilidade da lei especial que trata dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) e as disposições regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, nos termos da teoria do diálogo das fontes (art. 7º, caput, do CDC).

[...]

Contudo, o entendimento não se aplica ao caso dos autos porque a ANVISA reconheceu a possibilidade de importação e utilização de Cannabis para fins medicinais, ainda que sem registro, o que dispensa, por ora, a necessidade de registro.

Com efeito, a Resolução nº 327/2019 da ANVISA autorizou a fabricação, a importação, a comercialização, a prescrição, a dispensação, o monitoramento e a fiscalização de produtos que adotam Cannabis para fins medicinais. Logo, há autorização da ANVISA para importação do medicamento.

[...]

Assim, quando o medicamento constituir o próprio tratamento da enfermidade coberta, ele deve ser fornecido, sendo abusiva a negativa.

No caso concreto, as diversas moléstias reportadas na petição inicial e nos documentos médicos (epilepsia refratária e transtorno do espectro autista, além de outras comorbidades como TDAH e distúrbios do sono) não estão excluídas da cobertura.

O medicamento prescrito (1 PURE CBD 6000mg/30ml) não é acessório. Ele integra o núcleo terapêutico indicado para controle do quadro severo apresentado pela parte autora. Em outras palavras, ele é o próprio tratamento necessário para o controle das moléstias.

[...]

Assim, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que uma de duas circunstâncias esteja presente:

i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Logo, em princípio, a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS não obsta a sua cobertura pela operadora de saúde. Os requisitos para cobertura fora do rol merecem exame.

O relatório médico é detalhado, descreve o histórico clínico, o insucesso de terapias anteriores e justifica tecnicamente a escolha do canabidiol. Há efetiva indicação médica quanto ao tratamento e não houve questionamento acerca da sua eficácia nem demonstração da existência de algum outro tratamento substitutivo previsto no rol.

Logo, o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de tratamento, com fundamento no art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Evidências Científicas e Recomendações Técnicas. A Nota Técnica do NAT-Jus não é vinculante, e, no caso, ainda que desfavorável, não deve ser acolhida.

[...]

Por fim, não há nos autos qualquer laudo individual que aponte risco específico à autora ou outro documento médico nesse sentido. A Nota Técnica menciona incertezas quanto ao uso crônico em crianças, mas não afirma contraindicação individual ou risco concreto específico nesta paciente.

Ressalto que o tratamento vem sendo realizado por força da tutela, sem prova de intercorrências graves. A tutela de urgência foi apreciada em segundo grau, ocasião em que o Tribunal reconheceu a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. Não sobreveio fato novo capaz de alterar substancialmente o quadro fático jurídico já examinado pela instância superior.

[...]

Ante o exposto, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão para: i) CONDENAR solidariamente as requeridas Unimed de Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed de Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer à autora C.A.M. o medicamento "1 PURE CBD 6000mg/30ml", nos termos da prescrição médica, a ser atualizada a cada três meses; ii) CONDENAR solidariamente as requeridas Unimed de Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed de Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico a pagar à autora C.A.M. as seguintes quantias: a) o valor de R$ 12.567,33, a título de reembolso, com correção monetária pela tabela do TJ/SP (INPC) desde a data de cada desembolso, acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), sendo que, a partir de 30/08/2024, com a vigência da Lei 14.905/2024, a atualização será realizada pelo IPCA (divulgado pelo IBGE) e os juros serão contados pela taxa legal (art. 406, §1º, do Código Civil); b) o valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais, com correção monetária pela tabela prática do TJ/SP (INPC) desde o arbitramento, acrescido de juros de mora, de 1%, desde a data da negativa (S. 43 e 54 do STJ), sendo que, a partir de 30/08/2024, com a vigência da Lei 14.905/2024, a atualização será realizada pelo IPCA (divulgado pelo IBGE) e os juros serão contados pela taxa legal (art. 406, §1º, do Código Civil).

A tutela provisória concedida fica convolada em definitiva(doc. 2, pp. 50- 59).

“sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber:

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise).

Isso porque “a ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.

Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.

Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por , contra sentença proferida pela, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.Unimed Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico

O reclamante elata rque:

A controvérsia que se apresenta nestes autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de 1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante:

[...]

Na demanda originária, a Reclamada alega ser beneficiário de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de Epilepsia Refratária e Transtorno do Espectro Autista (TEA), postulou a condenação desta Reclamante ao reembolso das despesas necessárias às compras dos medicamentos, não prevista pelo Rol de Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente o pedido, sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF.

A r. Sentença desrespeitou a Autoridade desta Suprema Corte ao não cumprir o seguinte preceito da mencionada tese vinculante: “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”. sob pena de nulidade (art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC).

Nesse contexto, a Reclamante opôs Embargos de Declaração, apontando omissão do v. acórdão quanto à necessidade de julgamento do feito à luz do precedente vinculante oriundo da ADI 7265, especialmente no que diz respeito à análise da ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, da comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, da manifestação da ANS e da Nota Técnica do NAT-Jus que desaconselha a cobertura.

[...]

Sucede que, infelizmente, sob a égide de fundamentos absolutamente pragmáticos e em manifesto desrespeito ao caráter vinculante do julgado oriundo da ADI 7265, na forma preconizada pelo §2º do artigo 102 a Constituição Federal e artigo 927, I do Código de Processo Civil, o r. Juízo do Juizado Especial Cível de Araraquara deixou de observar a ausência de atendimento dos critérios fixados por esta Suprema Corte para a imposição do dever de reembolso dos custos relativos ao mencionado tratamento, que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS.

[...]

Quanto mais por se tratar de panorama técnico não apreciado na forma determinada por esta Suprema Corte, uma vez que a Nota Técnica encaminhada pelo NAT-JUS apresentou parecer desfavorável à cobertura do tratamento postulado justamente em razão da inexistência de comprovação científica da sua eficácia, na forma exigida pelo julgamento da ADI 7265.

Contudo, infelizmente, o caráter cogente e vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r. Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos do referido precedente (doc. 1, pp. 2-10).

Ao final, requer:

Diante do exposto, requer seja a presente Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1006662-75.2025.8.26.0037/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em razão da ausência de valoração e apreciação adequada da Nota Técnica produzida no bojo da demanda para aferir o cumprimento dos requisitos cumulativos indicados por esta Corte no mencionado precedente, com a determinação de novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por este Supremo Tribunal Federal, notadamente, a valoração adequada dos mencionados requisitos de acordo com a Nota Técnica produzida nos autos (doc.1,p. 10).

Éorelatório.Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; porisso,deixoderequisitarasinformaçõesedeenviarofeitoàProcuradoria- GeraldaRepública(arts.52,parágrafoúnico,e161,parágrafoúnico, ambosdoRegimentoInternodoSupremoTribunalFederal– RISTF).

A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.

Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada que julgou procedenteo pedido da beneficiária:

Elucidada a controvérsia fática com os documentos exibidos pelas partes, a discussão remanescente é acerca da aplicação do direito. Logo, sem necessidade de produção de outras provas (art. 355, I, do CPC), cabe ao Juízo promover o julgamento antecipado quando presentes suas hipóteses, observado o princípio da razoável duração do processo (artigos 4º e 6º c.c. art. 139, II, do CPC)

[...]

A parte autora é consumidora do serviço prestado, utilizando-o remuneradamente como destinatária final. A parte requerida é composta de prestadores de serviços de plano de saúde, disponibilizando-os ao público, remuneradamente, em busca de lucro. Logo, a relação jurídica subjacente é de consumo, o que atrai o regime da Lei nº 8.078/90 Código de Defesa do Consumidor CDC, que atribui ao fornecedor responsabilidade objetiva, fundada na teoria do risco do empreendimento.

Sem prejuízo, aplicam-se, também, o regime de responsabilidade da lei especial que trata dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) e as disposições regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, nos termos da teoria do diálogo das fontes (art. 7º, caput, do CDC).

[...]

Contudo, o entendimento não se aplica ao caso dos autos porque a ANVISA reconheceu a possibilidade de importação e utilização de Cannabis para fins medicinais, ainda que sem registro, o que dispensa, por ora, a necessidade de registro.

Com efeito, a Resolução nº 327/2019 da ANVISA autorizou a fabricação, a importação, a comercialização, a prescrição, a dispensação, o monitoramento e a fiscalização de produtos que adotam Cannabis para fins medicinais. Logo, há autorização da ANVISA para importação do medicamento.

[...]

Assim, quando o medicamento constituir o próprio tratamento da enfermidade coberta, ele deve ser fornecido, sendo abusiva a negativa.

No caso concreto, as diversas moléstias reportadas na petição inicial e nos documentos médicos (epilepsia refratária e transtorno do espectro autista, além de outras comorbidades como TDAH e distúrbios do sono) não estão excluídas da cobertura.

O medicamento prescrito (1 PURE CBD 6000mg/30ml) não é acessório. Ele integra o núcleo terapêutico indicado para controle do quadro severo apresentado pela parte autora. Em outras palavras, ele é o próprio tratamento necessário para o controle das moléstias.

[...]

Assim, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que uma de duas circunstâncias esteja presente:

i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Logo, em princípio, a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS não obsta a sua cobertura pela operadora de saúde. Os requisitos para cobertura fora do rol merecem exame.

O relatório médico é detalhado, descreve o histórico clínico, o insucesso de terapias anteriores e justifica tecnicamente a escolha do canabidiol. Há efetiva indicação médica quanto ao tratamento e não houve questionamento acerca da sua eficácia nem demonstração da existência de algum outro tratamento substitutivo previsto no rol.

Logo, o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de tratamento, com fundamento no art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Evidências Científicas e Recomendações Técnicas. A Nota Técnica do NAT-Jus não é vinculante, e, no caso, ainda que desfavorável, não deve ser acolhida.

[...]

Por fim, não há nos autos qualquer laudo individual que aponte risco específico à autora ou outro documento médico nesse sentido. A Nota Técnica menciona incertezas quanto ao uso crônico em crianças, mas não afirma contraindicação individual ou risco concreto específico nesta paciente.

Ressalto que o tratamento vem sendo realizado por força da tutela, sem prova de intercorrências graves. A tutela de urgência foi apreciada em segundo grau, ocasião em que o Tribunal reconheceu a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. Não sobreveio fato novo capaz de alterar substancialmente o quadro fático jurídico já examinado pela instância superior.

[...]

Ante o exposto, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão para: i) CONDENAR solidariamente as requeridas Unimed de Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed de Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer à autora C.A.M. o medicamento "1 PURE CBD 6000mg/30ml", nos termos da prescrição médica, a ser atualizada a cada três meses; ii) CONDENAR solidariamente as requeridas Unimed de Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed de Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico a pagar à autora C.A.M. as seguintes quantias: a) o valor de R$ 12.567,33, a título de reembolso, com correção monetária pela tabela do TJ/SP (INPC) desde a data de cada desembolso, acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), sendo que, a partir de 30/08/2024, com a vigência da Lei 14.905/2024, a atualização será realizada pelo IPCA (divulgado pelo IBGE) e os juros serão contados pela taxa legal (art. 406, §1º, do Código Civil); b) o valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais, com correção monetária pela tabela prática do TJ/SP (INPC) desde o arbitramento, acrescido de juros de mora, de 1%, desde a data da negativa (S. 43 e 54 do STJ), sendo que, a partir de 30/08/2024, com a vigência da Lei 14.905/2024, a atualização será realizada pelo IPCA (divulgado pelo IBGE) e os juros serão contados pela taxa legal (art. 406, §1º, do Código Civil).

A tutela provisória concedida fica convolada em definitiva(doc. 2, pp. 50- 59).

“sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber:

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise).

Isso porque “a ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.

Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.

Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.