Informações do processo Rcl 94518

DECISÃO:

Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada pelo Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 8014081-89.2026.8.05.0000, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.

Hapvida Assistência Médica S.A. narra que, no processo em referência, foi demandada pela parte beneficiária, tendo como objetivo de obter “custeio integral de cirurgias plásticas pós-bariátricas com caráter estético”(e-doc. 1, p. 2).

Discorre que a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em sede de agravo de instrumento, deferiu a tutela recursal com efeito suspensivo ativo para determinar o custeio integral do procedimento.

A reclamante esclarece que o tratamento postulado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS.

Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia consulta ao NATJUS, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.

Defende, assim, que a decisão reclamada, ao deferir a cobertura do procedimento, “sem consulta ao NATJUS e sem qualquer análise técnica qualificada, tendo reconhecido a probabilidade do direito com base, exclusivamente, no relatório médico particular subscrito pela cirurgiã plástica indicada pela própria paciente” (e-doc. 1,p. 4), atuou em flagrante violação à tesse fixada na ADI 7265.

Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.

É o relatório. Decido.

Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).

Passo à análise da reclamação.

Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 8014081-89.2026.8.05.0000, a autoridade reclamada deferiu a tutela recursal para determinar à Hapvida Assistência Médica S.A. que autorize e custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado nos autos pela parte beneficiária, pelos seguintes fundamentos:

“Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ANA KARLA MUNIZ REIS contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara das Relações de Consumo, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais e c/c liminar de tutela provisória de urgência e evidência, que indeferiu o pedido de tutela de urgência destinado a compelir a agravada a autorizar e custear cirurgias plásticas de natureza reparadora, indicadas à agravante após cirurgia bariátrica, sob fundamento de que não foram preenchidos os pressupostos para a concessão de medida de urgência.

Na exordial (ID 544225168) a autora, ora Agravante, relata que possui plano de saúde junto a Agravada e sempre se manteve adimplente com relação à contratação. Por meio da Agravada, teria realizado cirurgia bariátrica e após isso, obteve indicação clínica (ID 544225181) para realizar cirurgias plásticas reparadoras, o que foi negado pela requerida, ora Agravada, o que justifica o ajuizamento da ação.

É o relatório. Decido.

(...)

No caso em exame, a probabilidade do direito mostra-se evidenciada. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça, por meio da tese firmada no Tema Repetitivo 1069, o entendimento de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando indicadas pelo médico assistente como desdobramento necessário do tratamento da obesidade mórbida, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se tratando de procedimento meramente estético. Vejamos:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Assim, a jurisprudência da Corte Superior consolidou o entendimento de que, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, os procedimentos destinados à retirada de excesso de pele, quando associados a complicações clínicas ou prejuízos funcionais, integram a própria terapêutica da obesidade, não podendo ser excluídos sob o argumento de natureza estética.

No caso concreto, o relatório médico acostado aos autos (ID 100163671), subscrito por cirurgiã plástica, atesta que a agravante apresenta dores crônicas na coluna, dificuldade para realização de atividades cotidianas e para continuidade da fisioterapia motora, além de dermatites recorrentes nas áreas de dobra cutânea, com inflamações repetidas.

O documento é claro ao consignar que os procedimentos indicados não possuem finalidade estéticamas sim reparadora e funcional, destinados à melhora do quadro clínico e da qualidade de vida da paciente,

(...)

Quanto ao perigo de dano, igualmente se encontra demonstrado. O relatório médico evidencia quadro de sofrimento contínuo, com dores crônicas decorrentes de alteração postural provocada pelo excesso de pele, dermatites recorrentes com processos inflamatórios sucessivos e necessidade de acompanhamento fisioterápico para manejo da dor.

Tais circunstâncias revelam que a postergação do procedimento pode agravar o estado clínico da agravante, perpetuando quadro doloroso e limitante.

Registre-se que não houve, até o momento, demonstração técnica em sentido contrário apta a infirmar as conclusões médicas apresentadas. A tutela de evidência, por sua vez, também se mostra cabível, na medida em que a tese sustentada encontra respaldo em entendimento consolidado dos tribunais superiores, circunstância que autoriza a mitigação da resistência da parte adversa quando fundada exclusivamente em interpretação contratual já superada pela jurisprudência dominante.

Diante desse cenário, estão presentes os requisitos autorizadores da medida.

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo de Instrumento e DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, atribuindo-lhe efeito suspensivo ativo, para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente as cirurgias reparadoras indicadas à agravante no relatório médico de ID 100163671, preferencialmente dentro da rede credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até limite de R$30.000,00 em caso de descumprimento”. (e-doc. 11, p. 52)

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada, valendo-se das circunstâncias do caso concreto, deferiu a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores sob o fundamento de que a retirada de excesso de pele não se trata de procedimento estético mas está associada a complicações clínicas e prejuízos funcionais decorrentes da cirurgia bariátrica que se submeteu a parte beneficiária para tratamento de obesidade mórbida.

A reforma do entendimento demandaria a reanálise de fatos e provas, além de que a parte reclamante não logrou se desincumbir da qualificação do debate da óptica da (in)adequação ou (in)eficácia do tratamento deferido para o tratamento do evento de saúde com cobertura obrigatória regulada pela ANS ou existência alternativa terapêutica.

Incabível, portanto, a via reclamatória, a qual não se presta para o reexame de fatos e provas dos autos. Vide precedente:

“EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA RECLAMAÇÃO. CONVERSÃO EM AGRAVO REGIMENTAL. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.” (Rcl88.221-ED, Primeira Turma, Rel. Min. Cármen Lúcia, DJe de 02/03/2026).

Ante o exposto, nego seguimento à reclamação, nos termos do artigo 21, § 1º, do RISTF.

Considerando que o uso de meios processuais manifestamente inadmissíveis gera efeitos danosos à prestação jurisdicional, a parte reclamante fica também advertida, na hipótese de recurso dessa decisão, da possibilidade de aplicação ipsofacto da multa processual prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 15 de maio de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI

Relator

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