Informações do processo Rcl 95169

DECISÃO:

Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por C.C.P.A.M.L. contra decisão do Juízo de Direito da Vara Estadual de Saúde Suplementar da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, proferida nos autos do Processo nº 0008275-09.2026.8.16.0194, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.

A parte reclamante narra que, no processo em referência, foi demandada pela parte beneficiária, tendo como objetivo de obter “custeio integral da cirurgia intrauterina para correção de mielomeningocele fetal” (e-doc. 1, p. 1).

Discorre que o Juízo reclamado concedeu a tutela de urgência determinando a cobertura do procedimento baseando-se apenas na prescrição médica, sem que houvesse sido realizada consulta ao Natjus ou órgão profissional ou técnico.

A parte reclamante esclarece que o tratamento postulado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS.

Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia “consulta ao NATJUS ou, na sua ausência, a profissional ou ente com sólida formação em medicina baseada em evidências e domínio da metodologia científica”, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.

Argumenta que

“a gravidade do quadro, embora juridicamente relevante para a análise de urgência, foi utilizada como vetor de dispensa do próprio modelo decisório vinculante. Em vez de justificar maior rigor na aferição dos requisitos, converteu-se em fundamento para relativizar sua aplicação, deslocando o eixo decisório do controle técnico para a excepcionalidade do caso”. (e-doc.1, p. 7)

Articula que a diretriz fixada no paradigma, quanto à prévia demonstração da inexistência de alternativa terapêutica adequada, também não foi observada.

Pondera que

“[n]o caso concreto, a literatura científica mobilizada no próprio debate médico não autoriza a conclusão de que a técnica pretendida deva prevalecer automaticamente sobre as abordagens terapêuticas ordinárias. Ao contrário, em estudo paradigmático publicado em 2011 no New England Journal of Medicine3 , considerado a principal evidência de alta qualidade sobre correção pré-natal da mielomeningocele, diz respeito à possibilidade segura de cirurgia fetal por via aberta, esta sim coberta pelo rol”(e-doc.1, p. 12).

Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.

É o relatório. Decido.

Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 0008275-09.2026.8.16.0194, a autoridade reclamada deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à reclamante que autorize e custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado nos autos pela parte beneficiária.

Por oportuno, transcrevo trecho do ato reclamado:

“Não obstante a negativa acostada em mov. 1.5 pela Ré fundamentar-se na ausência de obrigatoriedade de cobertura à luz da RN nº 465/2021 da ANS, bem como n suposta inexistência dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, circunstância que, em tese, atrairiam a incidência dos parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265, inclusive com eventual remessa ao NATJUS para emissão de parecer técnico prévio, o caso concreto revela situação absolutamente excepcional e incompatível com a demora inerente à produção de prova técnica complementar.

Isso porque a hipótese em análise envolve procedimento intrauterino inserido em janela terapêutica extremamente restrita, na qual o fator temporal se mostra determinante para o prognóstico fetal ,havendo indicação médica expressa acerca do risco concreto de agravamento irreversível do quadro caso haja retardamento da intervenção restrita.

Trata-se, portanto, de contexto marcado pela urgência qualificada, em que a demora na apreciação da medida pode implicar perda definitiva da utilidade do provimento jurisdicional, além de potencial comprometimento do desenvolvimento fetal e aumento substancial do risco de sequelas permanentes ou até mesmo óbito intrauterino.

(...)

Assim, excepcionalidade da situação clinica narrada autoriza, em juízo de cognição sumária,o afastamento da necessidade de prévia instrução técnica pelo Natjus, uma vez que a urgência médica evidenciada recomenda imediata intervenção judicial, sob pena de esvaziamento da própria finalidade protetiva da tutela de urgência.

(...)

Deste modo, pela probabilidade do direito alegado e urgência inerente ao procedimento, defiro a tutela de urgência para determinar que a operadora Ré, no prazo de 1 dia útil, proceda à liberação e custeio da cirurgia intrauterina para correção etal da mielomeningocele (...).

(...)

Sem prejuízo à tutela já deferida, encaminhe-se o feito ao NATJUS para confecção do parecer técnico, nos moldes da ADI 7265”. (e-doc. 14).

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada, dentro do parâmetro processual cautelar demarcado pela existência de risco de sequelas permanentes ou até mesmo óbito intrauterino, enfrentou criteriosamente as temáticas constitucionais necessárias para o deslinde da controvérsia mediante prestação jurisdicional qualificada, sobretudo ao determinar a remessa do feito ao NATJUS para confecção do parecer técnico.

Com efeito, verifico que a autoridade reclamada atuou dentro dos limites de sua competência, não se verificando teratologia quanto à aplicação das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, sendo certo, também, que conclusão diversa da assentada na decisão reclamada exigiria o revolvimento e reexame de fatos e provas do caso concreto, pretensão incompatível com a via reclamatória.

Nesse sentido, em caso similar ao dos presentes autos, anote-se:

“AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. DEVER DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO, APROVADO PELA ANVISA E NÃO INCORPORADO AO SUS. DARATUMUMABE. PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ALEGADA OFENSA ÀS SÚMULAS VINCULANTES 60 E 61 DO STF. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIO CONSTANTES DOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo Regimental interposto contra decisão que negou seguimento à reclamação, a qual buscava desconstituir ato judicial que deferiu tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento oncológico Daratumumabe. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se o ato judicial reclamado, que determinou o fornecimento de medicamento não incorporado ao SUS, divergiu da interpretação e aplicação das teses firmadas nos Temas 6 e 1234 da repercussão geral do Supremo Tribunal Federal. III. Razões de decidir 3. A irresignação do agravante não prospera, pois o ato reclamado alinha-se à jurisprudência vinculante desta Suprema Corte sobre o fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde. 4. A autoridade reclamada, ao deferir o pedido de tutela de urgência, consignou expressamente o atendimento aos requisitos cumulativos para o fornecimento do medicamento oncológico Daratumumabe, destacando a imprescindibilidade do fármaco, o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o reconhecimento de sua eficácia pela CONITEC (com negativa de incorporação por critério financeiro), a inexistência de alternativa terapêutica no SUS e a urgência do tratamento, além de parecer favorável do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) em caso similar. 5. A decisão reclamada também observou a responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios no custeio dos medicamentos e a possibilidade de ressarcimento pela União via repasses Fundo a Fundo, conforme os precedentes vinculantes. 6. A verificação do preenchimento, na hipótese, dos pressupostos previstos nos referidos Temas, demanda a análise de elementos fático-probatórios dos autos, providência impossível em sede de reclamação. IV. Dispositivo 7. Agravo regimental desprovido” (Rcl 75926/AC-AgR , Segunda Turma, Relator o Ministro Edson Fachin, DJe de 28.8.2025)

Ante o exposto, com fundamento no art. 21, § 1º, do RI/STF, nego seguimento à reclamação. Prejudicada a apreciação do pedido liminar.

Considerando que o uso de meios processuais manifestamente inadmissíveis gera efeitos danosos à prestação jurisdicional, a parte reclamante fica também advertida, na hipótese de recurso, da possibilidade de aplicação ipso facto da multa processual prevista no art. 1.021, §4º, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 24 de maio de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI

Relator

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