Informações do processo Rcl 95774

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por , contra decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.Unimed Macaé Cooperativa de Assistência à Saúde

Argumenta a reclamante que, na origem, a autoridade reclamada deferiu a tutela antecipada para determinar que a reclamante e a Unimed do Brasil providenciassem, no prazo de 10 dias, a autorização e o custeio integral do transplante simultâneo de rim e pâncreas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, sem a observância de todos os requisitos objetivos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF (doc. 1).

Ao final, requer:

d) Ao final, a procedência da reclamação, para efeito de confirmar a pretendida liminar e assim cassar definitivamente a decisão guerreada, determinando a estrita observância da tese fixada na ADI Nº 7265, a fim de que seja produzida as provas técnicas necessárias para aferição dos requisitos exigidos na tese vinculante, por conseguinte, revogando-se a tutela na origem até que tal prova técnica seja produzida (doc.1,p. 11).

Éorelatório.Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria-Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).

A demanda é improcedente, pois a decisão reclamada não afronta decisão de natureza vinculante do Supremo Tribunal Federal, conforme será explicitado.

Areclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Por oportuno, para uma melhor compreensão, extraio trecho da decisão reclamada:

Isto porque os documentos médicos de ids. 283669104, 283669107, 283669108, 283669117 e 283669118 evidenciam que a autora é portadora de insuficiência renal crônica decorrente de nefropatia diabética, encontrando-se em programa de hemodiálise desde 2021, tendo sido inscrita no Sistema Nacional de Transplantes para realização de transplante simultâneo de pâncreas e rins, procedimento apontado como solução terapêutica necessária e urgente ao seu quadro clínico.

[...]

Todavia, em sede de cognição sumária, a negativa de cobertura apresentada pelas rés revela-se indevida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, sobretudo quando demonstrada sua imprescindibilidade, como no caso em apreço (STJ - AgInt no AREsp: 1984982 RJ 2021/0294901-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022).

Além disso, a inicial veio instruída com documentos que evidenciam que o procedimento pretendido possui respaldo técnico e normativo, inclusive com inscrição da autora no Sistema Nacional de Transplantes (id. 283669107), bem como indicação médica expressa de urgência e necessidade do transplante simultâneo de pâncreas e rins (ids. 283669108, 283669117 e 283669118).

Também merece relevo o fato de que a autora sustenta inexistir unidade credenciada apta à realização do procedimento específico no âmbito da rede das rés, indicando que o Hospital São Lucas e a equipe médica apontada seriam os únicos habilitados no Estado do Rio de Janeiro para realização do transplante simultâneo de pâncreas e rins, conforme documentos de ids. 283669110, 283669113 e 283669114.

Repise-se, ainda, que em hipóteses excepcionais, é admitido o custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando inexistente estabelecimento conveniado apto à realização do procedimento indicado, especialmente em situações envolvendo risco à vida e à saúde do consumidor.

Nesse sentido o recente precedente do E. TJRJ:

APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DAS RÉS. RECURSOS NÃO PROVIDOS. I - Caso em Exame 1- Autor portador de doença hepática grave (cirrose por NASH, encefalopatia hepática e carcinoma hepatocelular), com indicação médica urgente para transplante de fígado, único tratamento possível para a preservação de sua vida, a ser realizado no Hospital Quinta D'or, tendo o plano de saúde negado cobertura sob fundamento de inexistência de credenciamento do hospital e equipe médica indicados, sem apresentar alternativas viáveis dentro da rede credenciada. 2- Sentença de procedência que tornou definitiva a tutela antecipada, determinando às rés (UNIMED LESTE FLUMINENSE e UNIMED-FERJ) a autorização do procedimento, e condenando-as ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais ) . II- Questão em Discussão 3- O cerne da controvérsia reside em verificar: i) a legitimidade passiva da ré UNIMED FERJ; ii) o cabimento ou não de autorização de realização de procedimento médico em rede não credenciada; ii) se a situação narrada gera o dever de indenizar por danos morais; iii) se a verba indenizatória merece ser reduzida. III- Razões de Decidir: 4- Rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré UNIMED-FERJ, tendo em vista que segundo a orientação jurisprudencial do STJ, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes (Súmula nº 286 do TJRJ). 5- Documentação que comprova urgência e gravidade do quadro clínico, sendo o transplante a única alternativa possível, em hospital apto indicado pelo médico assistente (Hospital Quinta D'or). 6- Ausência de comprovação pela parte ré de que existiam hospitais credenciados disponíveis e habilitados a realizar o procedimento indicado no relatório médico . 7- Dano moral configurado, sendo certo que a recusa de realização de cirurgia emergencial gera, por si só, constrangimento e angústia, emergindo o dever de reparar in re ipsa (Súmulas nº 209, nº 337 e nº 339 do TJRJ). 8- Quantum indenizatório fixado em R$15.000,00 (quinze mil reais) que se revela adequado e proporcional à hipótese dos autos, observados os critérios de razoabilidade e os precedentes deste E. Tribunal (Súmula nº 343 do TJRJ ) . IV- Dispositivo: 9- Recursos não providos. (...) (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08045473320238190004, Relator: Des(a). EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA, Data de Julgamento: 06/08/2025, TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 08/08/2025)

Por sua vez, o perigo de dano igualmente se encontra demonstrado, diante da gravidade do quadro clínico da autora, sendo certo que os laudos médicos destacam se tratar de paciente em estado clínico grave e terminal, submetida à hemodiálise contínua em razão de insuficiência renal crônica decorrente de nefropatia diabética.

Ademais, o transplante simultâneo de pâncreas e rins é indicado como medida terapêutica necessária à preservação de sua vida e à mitigação das severas complicações decorrentes da progressão da enfermidade.

Nesse contexto, a demora na prestação jurisdicional poderá acarretar agravamento irreversível do estado de saúde da autora, comprometendo, inclusive, a utilidade prática do provimento jurisdicional final.

Ante o exposto, recebo a inicial e DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA para determinar aos réus providenciem, no prazo de 10 (dez) dias, a autorização e o custeio integral do procedimento de transplante simultâneo de rim e pâncreas indicado à autora, incluindo procedimentos preparatórios, materiais, equipe médica, internação, exames e demais despesas correlatas, observadas as regras do Sistema Nacional de Transplantes e a disponibilidade conforme fila única do sistema(doc. 4, pp. 3-4).

Em consulta ao site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), verifico que o transplante de rim consta no rol de coberturas obrigatórias desde 1998 (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp31/cp_31_docapoio_res_consu_12.pdf. Acesso em: 3 jun. 2026).

Portanto, observo que não há aderência estrita ao que decidido no julgamento da ADI 7.265/DF. Na oportunidade, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para a “obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”, o que não se aplica ao caso, pois o tratamento consta do referido rol.

Embora o transplante isolado de pâncreas não conste expressamente de forma textual no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobertura da modalidade simultânea e conjugada com o transplante renal encontra plena fundamentação nas razões da decisão reclamada.

Tal interpretação é consistente com o quadro de saúde da beneficiária da decisão reclamada e com a tutela de urgência deferida, que, após a devida instrução na origem, pode ou não ser confirmada.

Nesse ponto, é necessário destacar que a jurisprudência firme do Supremo Tribunal Federal exige, para o cabimento da reclamação, em regra, que fique demonstrada a aderência estrita entre o ato reclamado e o conteúdo dos paradigmas apontados como violados, o que não ocorre no caso.

No mesmo sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. SERVIDOR PÚBLICO. DIFERENÇA SALARIAL. DESVIO DE FUNÇÃO. SÚMULA VINCULANTE 37. AUSÊNCIA DE ADERÊNCIA ESTRITA. AGRAVO DESPROVIDO.

I - A jurisprudência firme desta Suprema Corte exige, para o cabimento da reclamação em casos desse jaez, que fique demonstrada a aderência estrita entre o ato reclamado e o conteúdo dos paradigmas apontados como violados, o que não ocorre no caso.

II - O Tribunal reclamado não assegurou à beneficiária o direito à diferença salarial com base no princípio da isonomia, mas sim em virtude da caracterização de desvio de função. Portanto, a condenação em questão não implica em descumprimento da Súmula Vinculante 37.

III - Agravo regimental desprovido (Rcl 63.667 AgR/SP, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe 7/3/2024 – grifei).

O que pretende a reclamante, na verdade, é usar o instrumento processual da reclamação como sucedâneo recursal, finalidade essa que não converge com a sua destinação constitucional (Rcl 61.544 ED/SP, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe 4/10/2023; e Rcl 20.807 AgR/PB, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma, DJe 16/9/2015).

Com esse entendimento:

AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. ALEGADA USURPAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL (TEMA 181). UTILIZAÇÃO DA VIA RECLAMATÓRIA COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO. I – Não houve usurpação de competência do STF na decisão reclamada, que, ao aplicar a sistemática da repercussão geral, de forma irreparável, com base no Tema 181, respeitou integralmente a competência estabelecida pelo art. 1.030, I, a, do CPC. II – O que pretende a parte agravante, na verdade, é usar o instrumento processual da reclamação como sucedâneo de recurso, finalidade essa que não converge com a sua destinação constitucional. III - Agravo regimental ao qual se nega provimento (Rcl 62.347 AgR/RJ, da minha relatoria, DJe 18/12/2023).

Embargos de declaração no agravo regimental na reclamação. 2. Direito Constitucional e Civil. 3. Juizado Especial Cível. Aplicação do tema 800 da repercussão geral. 4. Teratologia na aplicação do paradigma da repercussão geral não demonstrada. Precedentes. 5. Reclamação como sucedâneo recursal. Inadmissibilidade. 6. Ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material. 7. Embargos de declaração rejeitados (Rcl 62.414 AgR-ED/SP, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 28/2/2024).

Por fim, lembro que, em regra, não é possível discordar das conclusões fáticas assentadas na base empírica da decisão reclamada, considerando que não se admite análise fático-probatória em reclamação constitucional (Rcl 43.541 AgR-AgR/RN, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe 5/2/2024).

Posto isso, julgo improcedente a reclamação (art. 161, parágrafo único, do RISTF).

Sem condenação em honorários, pois não houve angularização processual.

Publique-se.

Brasília, 9 de junho de 2026.

MinistroCristiano Zanin

Relator