Informações do processo 2015/0036739-2

FERNANDA ARANTES DE MATTOS - RJ143758

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO.
PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO.
NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO
ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de

Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária

estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora

de plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses
não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de
planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos

que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II
e VII, da Lei nº 9.656/1998).

4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira
subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.
Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e

da cronologia, prevalece a lei especial nova.

5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e
materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para
serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos

implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.

6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta
pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características,
inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou
parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa

introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento

cirúrgico.

7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas
para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que
as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não

estão ligadas a ato cirúrgico.

8. Recurso especial provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, prosseguindo no
julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Moura Ribeiro, acompanhando a divergência, decide a
Terceira Turma, por maioria, dar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva, que lavrará o acórdão. Vencidos os Srs. Ministros Paulo de Tarso
Sanseverino e Nancy Andrighi. Votaram com o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva os Srs.

Ministros Marco Aurélio Bellizze (Presidente) e Moura Ribeiro.

Brasília (DF), 15 de março de 2018(Data do Julgamento)

Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Moura Ribeiro,
acompanhando a divergência, a Terceira Turma, por maioria, deu provimento ao recurso especial,
nos termos do voto do Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que lavrará o acórdão. Vencidos os
Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Nancy Andrighi. Votaram com o Sr. Ministro Ricardo
Villas Bôas Cueva os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze (Presidente) e Moura Ribeiro.

Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
divergindo do voto do Sr. Ministro Relator, dando provimento ao recurso especial e o voto da Sra.
Ministra Nancy Andrighi, acompanhando o Relator, negando provimento ao recurso, pediu vista o
Sr. Ministro Moura Ribeiro. Aguarda o Sr. Ministro Marco Aurélio Bellizze (Presidente).

Sustentação oral: Dr(a). GUSTAVO STREIT FONTANA, pela parte RECORRENTE:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Após o voto do Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, negando provimento ao recurso
especial, pediu vista o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Aguardam os Srs. Ministros Marco

Aurélio Bellizze (Presidente), Moura Ribeiro e Nancy Andrighi.