Informações do processo 2013/0098218-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

2016.

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE
DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ART. 535 DO CPC/1973. AUSÊNCIA
DE OMISSÃO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do artigo 535 do
CPC/1.973. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a
matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que
emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário
à pretensão da parte recorrente.

2. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida
a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos

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direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e
fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do
Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o
custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento
clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

3. Recurso especial não provido.

DECISÃO

1. Cuida-se de recurso especial interposto por CAIXA ECONÔMICA FEDERAL,
fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do proferido pelo
Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, assim ementado:

CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO SAÚDE CAIXA. AUTO-GESTÃO.
INFILTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO EM PATOLOGIA ARTICULAR
DEGENERATIVA. PLANO REFERÊNCIA. LEI NO 9.656/98.
RESOLUÇÃO CONSU NO 16/99. DANOS MATERIAIS E MORAIS.
INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

1. Embora o Plano SAÚDE CAIXA tenha sido pactuado entre as partes, sob a
modalidade de autogestão, a autora fazia jus ao tratamento de infiltração de
medicamento postulado, em razão da necessidade de observância do Plano
Referência previsto no artigo 10, da Lei no 9.656/98, por se cuidar de
enfermidade incluída na Classificação Internacional de Doenças - CID e
procedimento não excetuado nos incisos I a X, do referido artigo 10.

2. O artigo 1º, da Resolução CONSU no 16/99, que regulamentou o dispositivo
em tela, previu que os contratos firmados a título de autogestão só ficariam
dispensados de observar o aludido Plano Referência, caso atendessem "as
exigências cumulativas de promoção do atendimento preponderantemente
realizado ou suportado por serviços assistenciais próprios e gratuidade de
assistência", o que não foi o caso.

3. A necessidade de realizar ligações telefônicas para resolver a pendência não
justifica a imposição de indenização por danos materiais. Ademais, não se
comprovou a realização de despesas com tal finalidade. Não se demonstrou a
aquisição de palmilha ortopédica, porque o recibo acostado com tal objetivo se
refere a tratamento fisioterapêutico.

4. Houve mero dissabor, que não enseja a condenação à reparação por danos
morais, considerando que ocorreu a, antecipação de tutela, de modo a assegurar
a realização do tratamento. O simples decurso de tempo entre a recusa e o
provimento judicial não enseja a configuração de dano moral indenizável.

Não havia impedimento à obtenção da prova que justificasse a inversão do
respectivo ônus, prevista no Código de Defesa do Consumidor, não se cuidando
de pessoa hipossuficiente.

Apelação e recurso adesivo improvidos. (fl. 292-293)

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.

Nas razões do recurso especial, a recorrente aponta violação dos arts. 535, do antigo

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CPC e 10, § 3º, da Lei n. 9.656/1998. Alega, em síntese, a existência de omissões no acórdão
estadual. Aduz, que a negativa da cobertura do tratamento ocorreu porque o procedimento solicitado
pela recorrida não estava previsto no Manual Normativo da Caixa Econômica Federal que
disciplinou a matéria, bem como do rol constante da legislação invocada que disciplinou a matéria
objeto da controvérsia.

DECIDO.

2. De início, consigne-se que a decisão recorrida foi publicada antes da entrada em
vigor da Lei 13.105 de 2015, estando o recurso sujeito aos requisitos de admissibilidade do Código
de Processo Civil de 1973, conforme Enunciado Administrativo 2/2016 do Plenário do Superior
Tribunal de Justiça (AgRg no AREsp 849.405/MG, Quarta Turma, Julgado em 5/4/2016).

3. O recurso não merece acolhida.

Observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do artigo
535 do Código de Processo Civil de 1.973. Isso porque, embora rejeitados os embargos de
declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu
pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte
recorrente.

4. Acerca da cobertura do tratamento no plano contratado pela recorrida, oportuna a
transcrição da r. sentença que foi mantida pelo acórdão recorrido:

Conforme já esclarecido na decisão proferida às fls. 101/106, apesar de se
qualificar como sistema de assistência à saúde sob a modalidade de autogestão,
o Plano Saúde Caixa deve oferecer cobertura ao tratamento pretendido pela
Autora, uma vez que este não se enquadra na isenção estabelecida pelo art. 10, §
3º da Lei n° 9.656/98 e a enfermidade que assola a Autora encontra previsão na
Classificação Internacional de Doenças CID, sob o código S-90.

Por outro lado, evidencia-se a necessidade do tratamento, ante as fortes dores
suportadas pela Autora, cujo alivio só poderia ser alcançado através do
tratamento descrito, imprescindível também para evitar o agravamento de seu
quadro de saúde, conforme noticiado nos autos.

[...]

Desse modo, o vínculo firmado entre as partes configura-se como contrato de
adesão, tendo em vista que as cláusulas foram aprovadas e estabelecidas
unilateralmente pelo fornecedor, estando, portanto, albergado pelo Código de
Defesa do Consumidor. Assim, ao deixar de autorizar o procedimento medico
solicitado pela Autora, descumprindo sua obrigação contratual, o Plano Saúde
Caixa agiu de forma abusiva.

Nesse contexto, inviável a insurgência da recorrente de que não haveria contratação
para o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Destarte, a análise das razões recursais e a reforma do
aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas, impõem reexame de todo âmbito da
relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o
que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

5. Não bastasse isso, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda
que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos
do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos

2016.

termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula
restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Nesse sentido os seguintes precedentes:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA
DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de
efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e
escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da
integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes
previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da
operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo
médico que assiste o paciente. Precedentes.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA
CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.
1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento
utilizado para a cura de cada uma delas.

2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento
de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de
serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp
292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013).

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013).

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar,
individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo
transplante. Cláusula excludente. Invalidade.

- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de
garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja
prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a
seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento
adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental
do seguro-saúde.

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o
tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade
que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada

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a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado,
sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula
restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada
ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença
que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico
necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a
natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato
de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de
grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e
galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário
procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro
médico-hospitalar contratado.

- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como
essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente
excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva
perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

- A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja
premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de
doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado,
seja na esfera da administração pública.

- O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser
resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente
prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o
tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que
possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e
com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido
constitucionalmente.

- Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde,
tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a
cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais
correto para obtenção de lucro.

- Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à
cobertura de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento
médico-hospitalar necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de
transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter
sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade
– e não a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais,
foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico,
como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp 1053810/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/12/2009, DJe 15/03/2010)

CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO DE SAÚDE.
CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE COBERTURA DO

2016.

TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS MATERIAL E
MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação
de valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de
internação hospitalar.

2. O sistema normativo vigente permite às seguradoras fazer constar da apólice
de plano de saúde privado cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados
com o objeto da contratação, de modo a responder pelos riscos somente na
extensão contratada. Essas cláusulas meramente limitativas de riscos extensivos
ou adicionais relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém,
com cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio