Informações do processo 2015/0173658-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III,

"a" e "c", da Constituição Federal, interposto contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado

Distriti Federal e Territórios - TJDFT, assim ementado:

"EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA
DE TAQUICARDIA VENTRICULAR.TRATAMENTO PRESCRITO.
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR. COBERTURA NEGADA.
PRESCRIÇÃO DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES PESSOAIS DA
PACIENTE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS.
PROCEDIMENTO ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA
REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA. CUSTEIO.
ASSEGURAÇÃO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA
PACIENTE. OCORRÊNCIA. DANO MORAL. QUANTUM. MITIGAÇÃO.
ADEQUAÇÃO.

1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza
coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida
deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as
coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de
que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas
coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação
médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao
custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados
e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com
os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

2. A exata dicção da receituação contratual que pauta as coberturas
convencionadas e alcançariam o custeio do tratamento almejado resulta que,
derivando de prescrição médica, não sendo excluído expressamente das
coberturas oferecidas, conquanto não inserido nas coberturas relacionadas
pelo órgão regulador - ANS -, deve ser privilegiada, não se afigurando
conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a
natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja

pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a
regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando
que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que
lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento prescrito (CDC,
arts. 47 e 51, IV, § 10, II).

3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés,
expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de
forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara
simplesmente que devem ser redigido em termos claros e com caracteres
ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as
cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de
modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo
disposição especifica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o
custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de
que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 30 e 40).
4. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito
por profissional médico especialista - cirurgia de para implantação de
cardiodesfibrilador bicameral (CDI) -, do qual necessitara a segurada por
padecer de taquicardia ser privilegiada a indicação médica em ponderação
com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos
alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as
necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos
oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

2. A exata dicção da receituação contratual que pauta as coberturas
convencionadas e alcançariam o custeio do tratamento almejado resulta que,
derivando de prescrição médica, não sendo excluído expressamente das
coberturas oferecidas, conquanto não inserido nas coberturas relacionadas
pelo órgão regulador - ANS -, deve ser privilegiada, não se afigurando
conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a
natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja
pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a
regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando
que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que
lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento prescrito (CDC,
arts. 47 e 51, IV, § 10, II).

3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés,
expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de
forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara
simplesmente que devem ser redigido em termos claros e com caracteres
ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as
cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigida com destaque de
modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo
disposição especifica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o
custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de
que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 30 e 40).
4. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito
por profissional médico especialista - cirurgia de para implantação de

cardiodesfibrilador bicameral (CDI) -, do qual necessitara a segurada por
padecer de taquicardia" (e-STJ, fls. 405/424)

Nas razões do recurso especial, o agravante alega violação dos arts. 1º, §1°, f, art.
10,§3º, art. 16, VI da Lei 9.656/98, bem como dos artigos 188, 421, 422 e 480 do Código Civil/2002
e divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, que : (a) "não há qualquer obrigação legal
para o custeio de tratamento não constante no rol de procedimentos estabelecido pela ANS"  e
excluídos do contrato e, (b) "não restou caracterizado a ocorrência de qualquer ato ilícito, tendo em
vista que a negativa em custear o tratamento em comento não passou de mero exercício regular de
um direito da RECORRENTE, uma vez que tal procedimento estava excluído por Lei e pelo
contrato de forma explícita, o que impede a incidência de danos morais, nos exatos termos dos
artigos 186 e 927 do Código Civil"  (e-STJ, na fls. 466/488).

É o relatório. Decido.

O Tribunal de origem negou provimento ao apelo interposto pela ora agravante, sob o

fundamento de que o procedimento analisado não fora expressamente excluído das coberturas

contratadas. A propósito, confira-se o excerto extraído do aresto impugnado (e-STJ, fl. 415):

"Nesta esteira, não havendo previsão expressa de exclusão do procedimento
cirúrgico solicitado pelo médico assistente, ainda que não contemplado no rol
de procedimentos estabelecidos pela ANS, tem-se que está compreendido nas
coberturas contratadas. Com efeito, consubstanciando o contrato entabulado
entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas
asseguradas deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato
e com as coberturas oferecidas e almejadas pela apelada. Assim é que, ainda
que não subsista previsão expressa contemplando cobertura ao tratamento
fomentado, mas sendo perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas
oferecidas, a inexistência de exclusão expressa e textual do procedimento
solicitado resulta na certeza de que o procedimento está compreendido nas
coberturas contratualmente resguardadas. E este é exatamente o caso sob
exame, visto que o procedimento analisado não fora expressamente excluído
das coberturas contratadas, sendo perfeitamente passível de enquadramento
nos demais procedimentos previstos."

Ao assim decidir, o Eg. Tribunal local adotou posicionamento consentâneo com a
jurisprudência desta Egrégia Corte, que se orienta no sentido de considerar que, em se tratando de
contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor a interpretação de suas
cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, devendo ser consideradas abusivas
as condutas das operadoras de plano de saúde que visam restringir tratamentos médicos de doenças

previstos ou não do rol - exemplificativo - da ANS.

Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA
PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO
NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO
CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO
IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A
MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde
como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato
de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos
da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo
segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do
procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a
adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

(...)

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido."

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ,
TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Assim, estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta
Corte Superior, incide, na espécie, o óbice previsto na Súmula 83 do STJ.

Quanto ao valor fixado a título de indenização por danos morais, o Superior Tribunal
de Justiça firmou orientação no sentido de que somente é admissível o exame do valor fixado a título
de danos morais em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou a irrisoriedade da
importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Nesse sentido: AgRg no REsp 971.113/SP, Quarta Turma, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA , DJe de 8/3/2010; AgRg no REsp 675.950/SC, Terceira Turma, Rel. Min. SIDNEI
BENETI , DJe de 3/11/2008; AgRg no Ag 1.065.600/MG, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI
UYEDA , DJe de 20/10/2008.

A respeito do tema, salientou o eminente Ministro ALDIR PASSARINHO
JUNIOR : " A intromissão do Superior Tribunal de Justiça na revisão do dano moral somente  deve
ocorrer em casos em que a razoabilidade for abandonada, denotando um valor indenizatório abusivo,
a ponto de implicar enriquecimento indevido, ou irrisório, a ponto de tornar inócua a compensação

pela ofensa efetivamente causada  " (REsp 879.460/AC, Quarta Turma, DJe de 26/4/2010).

Com efeito, somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses
em que o quantum  fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em
exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil
reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela parte agravada.

Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b, do RISTJ, conheço
do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Brasília (DF), 06 de setembro de 2016.

MINISTRO RAUL ARAÚJO
Relator