Informações do processo 2015/0174705-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III,
"a", da Constituição Federal, interposto contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado do
Mato Grosso do Sul, assim ementado em relação à apelação da ora agravante:

"EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES
PAGOS - UNIMED - COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA
LIMITADORA DE DIREITO SEM DEVIDO DESTAQUE - REEMBOLSO
DE VALORES PAGOS ANTES DO DEFERIMENTO DE LIMINAR EM
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DESCONTO DE COTA

PARTICIPATIVA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O art. 54, §
4º, do CDC, expressamente dispõe que a cláusula restritiva a direito do
consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de
permitir sua imediata e fácil compreensão. Daí que, equivoca-se a apelante
quando alega que estaria ocorrendo no caso em tela interpretação parcial,
abrindo precedentes multiplicadores nocivos para as relações jurídicas. 2. E
nem se diga que no caso em tela aplicar-se-ia o disposto no art. 12, IV, da Lei
9.656/98, para fins de reembolso. É que, conforme definido, como a cláusula
limitadora de cobertura não foi posta em destaque, a apelante deve custear
todo o procedimento realizado no Hospital Santa Catarina, independentemente
de se tratar de urgência/emergência. O único desconto permitido a ser
observado deverá ser aquele constante do Aditivo Contratual, referente a "PG1
EMPRES ADESÃO C/CO-PART. 50% CONS. ENFª C/OBST.", quando
constatada sua incidência."

(e-STJ fl. 560)

Nas razões do recurso especial, a agravante alega violação dos arts. 10 e 35-G da Lei
nº 9.656/98 e art. 4º, III, da Lei nº 9.961/00 (em relação à procedência do pedido) e dos artigos 12,
VI e 35-C da Lei nº 9.656/98 (quanto a sua quantificação) , sustentando, em síntese, que (a) agiu em
conformidade com os termos do contrato vigente entre as partes e da regulamentação da ANS acerca
do plano-referência, não tendo, portanto, cometido ato ilícito indenizável e, (b) mantida a
condenação, o valor do reembolso deve ser calculado de acordo com a previsão contida no art. 12,
VI, da Lei nº 9.656/98 para os casos de atendimento de urgência e emergência fora da rede
credenciada.

É o relatório. Decido.

De início, cumpre salientar que o presente recurso será examinado à luz do Enunciado
2 do Plenário do STJ: "Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões
publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma
nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça" .

O Tribunal de origem, ao decidir manter a condenação da recorrente a restituir ao
recorrido todos os valores por ele gastos com o tratamento médico-hospitalar no Hospital Santa
Catarina de São Paulo, concluiu pela inaplicabilidade do dispositivo contratual que excluía a
cobertura em hospitais, clínicas e laboratórios que operassem com tabela própria que diferenciasse da
praticada pela UNIMED CAMPO GRANDE/SM, ainda que credenciados por outra cooperativa
integrante do Sistema Nacional UNIIMED, com os seguintes fundamentos, in verbis :

"Pois bem, a presente demanda visa o recebimento dos valores desembolsados
antes do deferimento da tutela antecipada nos autos n°
0015813-74.2011.8.2.0001. Ocorre que a matéria ora devolvida em grau de
apelação pelo plano de saúde já foi analisada anteriormente, mais
especialmente por ocasião do recurso interposto contra a sentença proferida
naqueles autos (n° 0015813-74.2011.8.12.0001).

Assim, verificando-se que a matéria é idêntica e envolve as mesmas partes e o
mesmo contrato, adoto as mesma razoes que passo a transcrever:

"...De acordo com a apelante, o dirigismo contratual e o regramento
existente entre as partes não contempla a jurisprudência
sentimentalista; que o apelado era beneficiário de plano de saúde
particular participativo, firmado pelo Sindicato dos Agentes
Tributários do Estado de Mato Grosso do Sul com a ora apelante; que
existem limites para aplicação da norma consumerista, não podendo
sobrepor a legislação mais nova e específica (Lei 9. 656/98); que
aludido contrato continha cláusulas expressas, claras e e redigidas
com destaque, prevendo a negativa de cobertura contratual em casos
de atendimento fora da rede credenciada e hospitais que atendem em
tabela própria; que o sistema nacional da Unimed funciona através de
intercâmbio entre as singulares e oferece uma vasta rede de hospitais
médicos cooperados e serviços credenciados para realização do
procedimento elencado na exordial; que alguns hospitais,
considerados centros de referência nacional, possuem tabelas próprias
e aquelas Unimed's que os credenciam o fazem somente em planos
especiais de alto custo, como é o caso da Unimed Paulistana, não
fazendo parte do sistema de intercâmbio das Unimeds do Brasil.

Pois bem, segundo o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e
Hospitalares, do qual o apelado era beneficiário, constava que:
"Cláusula Primeira — Objeto do Contrato. A Unimed, na condição de
sociedade cooperativa, caracterizada como instrumento de
contratação dos profissionais cooperados, qualificada como
operadora de planos privados de assistência à saúde, junto a Agência
Nacional de Saúde Suplementar — ANS, sob n° 312.851, prestará ao
USUÁRIO TITULAR, DEPENDENTES E AGREGADOS, sob o
regime de mensalidade pré-fixada, Assistência Médica-Hospitalar, de
natureza clínica e cirúrgica, com cobertura obstétrica, por intermédio
dos profissionais cooperados e de hospitais e serviços auxiliares de
diagnóstico e terapia próprio ou credenciados, nas internações
normais ou terapia intensiva, obrigando-se na execução dos serviços
direcionados à prevenção das doenças, bem como a recuperação,
manutenção e reabilitação da saúde, compreendida nos termos das
cláusulas e condições ora ajustadas, abrangendo os municípios de
atuação da UNIMED e todas as demais Cooperativas Médicas que
integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, que mantenham
intercâmbio entre si, conforme relação entregue a CONTRATANTE e
de acordo com os recursos de que disponha a prestadora e as

condições do intercâmbio, excluindo-se dos serviços oferecidos todos
aqueles hospitais clínicas e laboratórios, ainda que credenciados por
outro cooperativa integrante do Sistema Nacional UNIMED, opere
com tabela própria que diferencie da praticada pela UNIMED
CAMPO GRANDE/MS." (f. 150 verso)

Vale observar que o trecho no qual o direito do beneficiado é
restringido (serviços oferecidos com tabela própria) não houve
destaque, conforme preceitua o art. 54, § 4º, do CDC:

"As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor
deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão."

No caso em tela, tem-se que e o Hospital Santa Catarina era
conveniado com a Unimed Paulista, conforme se verifica do
documento de f 35. Consequentemente, verificando-se que a cláusula
de exclusão de cobertura para hospitais com tabela própria ou de
alto custo não observou as disposições da lei de consumo, não há
como obrigar o autor/beneficiário ao seu cumprimento. Não se trata
de aplicação ilimitada do CDC ao contrato de plano de saúde, mas
de sua adequação às normas preexistentes.

Aliás, em consonância com o art. 47 do CDC:

"As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor."

(...)

Frise-se que apesar da apelante ter alegado que a negativa de cobertura
contratual em casos de atendimento fora da rede credenciada estava
expressamente contratada, o fato é que, ao contrário do que constou da petição
de f. 478, onde a parte alusiva a exclusão encontra-se em negrito e sublinhada,
o mesmo não ocorreu com o contrato, conforme se vê da f. 280.

Daí que, como o art. 54, § 4º, do CDC, expressamente dispõe que a cláusula
restritiva de direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com
destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão, equivoca-se a
apelante quando alega que estaria ocorrendo no caso em tela interpretação
parcial, abrindo precedentes multiplicadores nocivos para as relações
jurídicas.

E nem se diga que no caso em tela aplicar-se-ia o disposto no art. 12, VI, da
Lei nº 9.656/98, para fins de reembolso. É que, conforme já definido, como a
cláusula limitadora de cobertura não foi posta em destaque, a apelante deve
custear todo o procedimento realizado no Hospital Santa Catarina,
independentemente de se tratar de urgência/emergência. (...)"

(e-STJ, fls. 563/565 - g.n.)

Consta-se que um dos fundamentos utilizados no acórdão para manter a sentença de
primeiro grau, o de maior peso, é o de que o art. 54, § 4º, do CDC não foi observado em relação ao
dispositivo contratual que suportaria a licitude da negativa de cobertura para o recorrido no Hospital
Santa Catarina, o que torna inexigível em relação a ele.

Contudo, tal fundamento, autônomo e suficiente à manutenção do v. acórdão
recorrido, não foi impugnado de forma específica nas razões do recurso especial, convocando, na
hipótese, a incidência da Súmula 283/STF, segundo a qual "É inadmissível o recurso extraordinário,
quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange
todos eles". Confira-se:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC/1973) -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO
APELO - INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida
a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas
dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios
e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença
coberta pelo plano.

2. Nos termos em que delineado no acórdão recorrido, a hipótese em tela não
traduziu mero dissabor pelo inadimplemento contratual, tendo em vista que a
recusa na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e fornecimento de
materiais, causou aborrecimento e sofrimento que superam os do cotidiano,
passíveis de reparação.

3. É inadmissível o recurso especial que não impugna fundamento do acórdão
recorrido apto, por si só, a manter a conclusão a que chegou a Corte de piso
(Súmula 283 do STF).

4. Na linha dos precedentes do STJ, os argumentos apresentados apenas
no regimental não são passíveis de conhecimento por importar indevida
inovação recursal, em virtude da preclusão consumativa.

5. Acórdão impugnado em consonância com a jurisprudência deste
Tribunal Superior. Súmula 83 do STJ.

6. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 740.203/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 14/12/2016)

Destaque-se que esta ratio decidendi foi utilizada não só para reconhecer o direito do
recorrido a que seu tratamento fosse custeado pela recorrente mas, também, para rechaçar a pretensão
desta de que o quantum debeatur fosse calculado na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Acrescente-se que "a discussão acerca da legalidade da cláusula contratual limitativa
do reembolso das despesas médico-hospitalares em razão de tratamento realizado em hospital e por
médicos não credenciados, reclama interpretação de cláusulas contratuais, bem como o reexame do
conteúdo fático probatório dos autos, o que é vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso

especial, ante o óbice inserto nas Súmulas 5 e 7." (AgRg no REsp 1280696/SP, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 02/08/2013)

Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b, do RISTJ, conheço
do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Publique-se.

Brasília (DF), 23 de maio de 2017.

MINISTRO RAUL ARAÚJO
Relator