Informações do processo 2015/0281316-9

Ficam as partes interessadas intimadas para pagar as despesas de extração de Carta de Sentença A
SER COMPOSTA DE TODAS AS PEÇAS dos autos da Sentença Estrangeira. Para essa
providência, consultar o andamento processual.

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULAS 5 E 7 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA.

1. Não cabe, em recurso especial, a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ).

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria de fato (Súmula 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos
do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi, Luis
Felipe Salomão e Raul Araújo votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Brasília (DF), 1º de setembro de 2016(Data do Julgamento)

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao agravante para regularizar a
representação processual (fls. 215/227):

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do
voto da Sra. Ministra Relatora.

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos do dia
01/09/2016, quinta-feira, às 14:00 horas, podendo, entretanto, nessa mesma sessão ou sessões
subseqüentes, serem julgados os processos adiados ou constantes de pautas já publicadas.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Cuida-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial
fundamentado na alínea "a" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, interposto em face de
acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso do Sul, assim ementado:

LEGITIMIDADE DE PARTE - MATÉRIA PRECLUSA - RECURSO
NÃO CONHECIDO - DESPESAS MÉDICAS - ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA - HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS TABELA PRÓPRIA -
REEMBOLSO SEGUNDO TABELA DA UNIMED - RECURSO
IMPRÓVIDO.

A ilegitimidade de parte foì arguida e rejeitada na decisão de f. 396, sendo
que, na oportunidade, não foi interposto recurso pela Unimed Paulistana. É
de se ver que sobre a matéria devolvida a este juízo ad quem se operou a
preclusão consumativa.

O valor reembolsado deve guardar equivalência com o valor cobrado por
outro hospital de alto padrão da rede conveniada a fim de garantir o equilíbrio
contratual uma vez que é de ciência do homem médio que o Hospital Sírio
Libanês opera com tabela própria.

Isso porque a operadora do plano de saúde não está obrigada a se onerar
excessivamente e custear tratamento no nosocômio que não pratica tabela
segundo o credenciamento.

Foram opostos embargos de declaração.

Alega violação dos artigos 535, inciso II, do Código de Processo Civil de 1973, 424
do Código Civil de 2002 e 51, inciso IV, e 54, § 4°,do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta
negativa de prestação jurisdicional. Aduz que "a procura, pela Sra. Maria Manuelita de tratamento em
São Paulo, notadamente o Hospital Sírio Libanês, embasa-se no credenciamento do referido
nosocômio com a Unimed Paulistana, integrante do Sistema Nacional Unimed, à qual a paciente
aderiu por ser beneficiária da Unimed Campo Grande" (fl. 748). Assim, a integralidade das despesas
médicas do tratamento realizado pelo Hospital Sírio Libanês devem ser reembolsadas pela Unimed
Campo Grande porque integra o Sistema Nacional.

Passo a decidir.

Não há falar em afronta ao artigo 535, inciso II, do Código de Processo Civil de 1973,
pois o Tribunal de origem se pronunciou de forma clara e precisa sobre as questões postas nos autos,

assentando-se em fundamentos suficientes para embasar a decisão, não se devendo confundir
fundamentação sucinta com ausência de fundamentação.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no artigo 12, inciso VI, da
Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em
hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou
emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização
dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros).

Na hipótese em foco, o Tribunal de origem, com base nas circunstâncias fáticas dos
autos, assim se manifestou:

"Ocorre que o valor reembolsado deve guardar equivalência com o valor
cobrado por outro hospital de alto padrão da rede conveniada a fim de
garantir o equilíbrio contratual uma vez que é de ciência do homem médio
que o Hospital Sírio Libanês opera com tabela própria.

Isso porque a operadora cio plano de saúde não está obrigada a se onerar
excessivamente e custear o tratamento no nosocômio que não pratica tabela
segundo o credenciamento." (fl. 717).

Desse modo, para suplantar tal cognição, revelar-se-ia necessário o reexame do
conjunto probatório dos autos e a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde,
providências inviáveis no âmbito do julgamento de recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7
do Superior Tribunal de Justiça.

No mesmo sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO
CONVENIADO. REEMBOLSO APENAS PARCIAL. PREVISÃO
CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE
EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO
PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas
efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em
casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa
do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.
O Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos
autos, notadamente interpretação do contrato juntado, asseverou inexistir

obscuridade ou falta de clareza na previsão de cláusula limitativa de
reembolso para atendimento fora da rede credenciada.

3. Nestas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta
eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de
cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos,
providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 581.911/SP, Rel.
Ministro RAÚL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3.2.2015, DJe
18.2.2015).

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA
INTESTINAL. ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O
PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES.
POSSIBILIDADE. PROVIMENTO.

1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não
conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de
estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de
receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de
emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas
efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção.

2.- Recurso Especial provido. (REsp 1.437.877/RJ, Rel. Ministro SIDNEI
BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22.4.2014, DJe 2.6.2014).

Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Intimem-se.

Brasília (DF), 30 de maio de 2016.

MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
Relatora