Informações do processo 2016/0201549-6

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REVISÃO DO JULGADO.
REVER O QUADRO FÁTICO TRAÇADO E ANALISAR CLÁUSULA
CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial
apresentado por Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico, com base na alínea a
do permissivo constitucional, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 550):

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO
DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – TRATAMENTO
MÉDICO-HOSPITALAR EM CENTRO DE REFERÊNCIA NACIONAL
– CARDIOPATIA EM RECÉM NASCIDO – REEMBOLSO DAS
DESPESAS LIMITADAS À TABELA UTILIZADA PELA
COOPERATIVA E NAS CONDIÇÕES DO CONTRATO –
POSSIBILIDADE DIANTE DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE – PRECEDENTE
DO STJ – RECURSOS PROVIDO EM PARTE.

Nas razões do apelo nobre, a parte agravante sustentou, em suma, violação dos arts.
12, VI, e 35-C da Lei n. 9.656/1998; 188 e 422 do Código Civil; e 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, da Lei
n. 8.078/90. Apontou, em síntese, que a parte recorrida não observou o princípio da boa-fé objetiva,
pois não cumpriu com suas obrigações contratuais. Mencionou que é indevido o pleito da agravada,
pois refere-se a serviços médicos prestados fora da rede credenciada da recorrente. Aduziu também
que o caso em questão não se enquadra como de urgência.

Brevemente relatado, decido.

Observa-se que o Tribunal de origem, ao dar provimento em parte ao recurso de
apelação interposto pela ora agravada para condenar a parte ora recorrente ao reembolso das despesas
efetuadas com atendimentos médicos e procedimentos cirúrgicos de urgência/emergência da
recorrente, dentro dos limites e condições do contrato firmado entre as partes, deixou consignado que
(e-STJ, fls. 557-559):

Na hipótese dos autos, extrai-se do atestado médico de fls. 300 que o médico
especialista em cardiologia pediátrica e, diga-se, conveniado ao plano de
saúde, expressamente recomendou a realização da cirurgia em centro de
referência nacional, em razão do grau de complexidade da cardiopatia que
acometia aa recém-nascida.

(...).

Ademais, restando provado que o procedimento cirúrgico realizado em
hospital de São Paulo poderia obter melhor êxito no tratamento e recuperação
da paciente e estando devidamente comprovada a urgência da situação,
cumpre ao plano de saúde custear o procedimento.

(...).

No entanto, emerge que o reembolso dos valores gastos pela parte contratante
deve ser o previsto na tabela, sob pena de desequilíbrio do contrato.

(...).

Portanto, o caráter de urgência e a expertise do profissional que socorreu a
recorrente justificam o atendimento médico em estabelecimento fora do
campo de abrangência do plano administrado pela Unimed Campo Grande,
restando evidente o dever de reembolsar os custos do procedimento em
questão, limitado ao valor contratado.

A análise das razões apresentadas pela recorrente demandaria o reexame das cláusulas
contratuais e das circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado em recurso especial, ante o disposto
nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Guardadas as devidas circunstâncias fáticas próprias de cada caso, confirmam-se os
seguintes casos que aplicaram os mesmos enunciados sumulares acima mencionados:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO. AÇÃO DE REPARAÇÃO
DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. DESPESAS MÉDICAS.
REEMBOLSO. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE SÚMULA STJ/7. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA STJ/5. DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. DECISÃO
AGRAVADA MANTIDA. IMPROVIMENTO.

1.- Decidida a questão com base na interpretação de cláusulas contratuais e
no exame das circunstâncias fáticas da causa, esbarra o conhecimento do
Especial nos óbices das Súmulas 5 e 7 deste Tribunal.

2.- O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado, pois a agravante não
demonstrou as similitudes fáticas e divergências decisórias entre os casos
confrontados.

3.- A agravante não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a
conclusão do julgado, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

4.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 361.028/DF, Rel. Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2013, DJe 10/10/2013);

AGRAVO REGIMENTAL - SEGURO-SAÚDE - AÇÃO
COMINATÓRIA - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA DO
VALOR DO REEMBOLSO E OCORRÊNCIA DE DANO MORAL -
RECONHECIMENTO - IMPOSSIBILIDADE DE INTERPRETAÇÃO
DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE PROVAS -
INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTE STJ - LIMITAÇÃO
CONTRATUAL - ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO
CONVENIADO - REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA - POSSIBILIDADE - SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA
NA ESPÉCIE - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ - RECURSO

IMPROVIDO.

(AgRg nos EDcl no Ag n. 1.342.819/SP, relator Ministro Massami Uyeda,
DJe de 31/5/2011).

Ademais, o entendimento proferido pelo Tribunal de origem está em consonância com
a jurisprudência desta Corte no sentido de que somente é cabível o reembolso dos valores
despendidos em hospital não conveniado/credenciado em situações excepcionais, dentre elas a
urgência ou emergência.

Nesse sentido, vejam-se os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS.
EMERGÊNCIA. REDE NÃO CONVENIADA. EMERGÊNCIA.
POSSIBILIDADE. DESPROVIMENTO.

I. "O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não
conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede,
pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento
credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente,
urgência da internação etc.)" (REsp 267.530/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de
Aguiar, Quarta Turma, unânime, DJ: 12/03/2001).

II. Concluindo as instâncias ordinárias pela emergência na situação, o
reexame da questão esbarra no que diz o verbete n. 7, da Súmula desta Corte.
III. Recurso especial improvido. (REsp 809.685/MA, Rel. Ministro ALDIR
PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 14/12/2010,
Dje de 17/12/2010);

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA
DE PRÓTESE IMPORTADA (INDICADA PELO MÉDICO
ASSISTENTE) PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA
TRATAMENTO DE REUMATISMO DEGENERATIVO - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO RECURSO
ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE.

1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura
financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a
possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos
direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo
imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código
consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e
materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do
procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença
coberta. Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa
indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a
cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por
agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência
da Súmula 83/STJ.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no REsp 1526392/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 09/06/2015, DJe 16/06/2015);

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA
INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. Uma vez demonstrada a situação emergencial do segurado, estando o
tratamento médico previsto no rol da ANS e havendo previsão contratual da
cobertura, não se justifica a recusa em autorizar o procedimento solicitado.

2. Tendo a seguradora negado injustificadamente a cobertura do
procedimento solicitado pelo segurado, causando-lhe constrangimento, é
cabível a indenização por danos morais.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 525.473/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/05/2015, DJe
08/05/2015).

Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Publique-se.

Brasília (DF), 1º de agosto de 2016.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator