Informações do processo 2012/0240034-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que negou seguimento ao recurso
especial, com fundamento na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, em face de
acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, assim ementado (fl.
215):

PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PELA PROCEDÊNCIA EM
PARTE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE
DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS E HOSPITALARES.
REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO
DE EXCEPCIONALIDADE. RISCO DE VIDA. IMPOSSIBILIDADE
DE LIMITAÇÃO DO RESTITUIÇÃO INTEGRAL DAS DESPESAS
EM CONFORMIDADE COM A TABELA DA DEMANDADA.
IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR PAGO
E COMPROVADO. OBRIGAÇÃO DO PLANO CONTRATADO EM
ARCAR COM AS DESPESAS. CONHECIMENTO E
DESPROVIMENTO DO APELO.

Nas razões do especial, o ora agravante alega violação do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/98. Aduz que agiu dentro dos limites contratuais, não havendo que indenizar tratamento
realizado em hospital de alto custo "por livre opção do usuário" (fl. 233). Acrescenta que, se mantida
a condenação, o reembolso das despesas deverá ser "feito no limite das obrigações contratuais" (fl.
233), "de acordo com os valores estabelecidos nas tabelas de referência por si utilizadas" (fl. 234).

Presentes os pressupostos de admissibilidade e ultrapassado o limite do conhecimento,
passo a decidir.

A Corte Estadual, com base nos fatos, provas e conteúdo contratual dos autos,
entendeu pela urgência no atendimento, a caracterizar a garantia ao reembolso das despesas, assim se
pronunciando (fls. 221/225):

(...) o tratamento aplicado em solo natalense não restou exitoso, sendo, pois,
urgente, como forma de resguardar a vida do paciente, ante a gravidade da
doença, justificando sua transferência para São Paulo/SP, para ser atendido
em hospital que tivesse melhores condições de tratamento.

É incontroverso que o apelado foi atendido no Hospital Sírio Libanes, em
caráter particular, posto que não é conveniado da Unimed.

Desta feita, caracterizado o caráter de emergência do atendimento, bem
como, a impossibilidade de utilização dos serviços credenciados pela
Unimed. atendendo, portanto. às peculiaridade do que preceitua o art. 35-C.
inciso I, da Lei 9.656/98, in verbis :

Art. 35-C. E obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato
de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em
declaração do médico assistente.

Feitas essas considerações, tem-se que o contrato celebrado entre as partes
submete-se ao disposto na Lei 9,656/98 e no Código de Defesa do
Consumidor.

Pois bem. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados
de assistência à saúde, determina em seu artigo 12, inc. VI, estabelece:

" Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas
segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I
e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas
operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"

No mesmo sentido, consta da cláusula 11 do contrato de fls. 103/125.
Destarte, não sendo possível a utilização de serviços credenciados pelas
operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas decorrentes do
tratamento médico, feito pelo segurado.

Neste contexto, urge observar que relativamente ao valor do reembolso, a

jurisprudência vem se posicionando no sentido de que a restituição deve
ocorrer em montante ao que fora efetivamente pago pelo apelado. vez que
não foi possível a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados pelo Sistema Unimed.

(...)

Na espécie, deve a Unimed arcar com os gastos efetuados pelo apelado, nos
termos delimitados pela sentença.

O acolhimento das razões do recurso demandaria inevitável apreciação das cláusulas
contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos que encontram óbice nos verbetes
5 e 7 da Súmula desta Corte.

Em relação ao valor do reembolso, esta Corte já se pronunciou no sentido de que este
deve-se dar no limite dos valores contratados pelo segurado. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE
REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM
HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO
CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE
AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E
URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO
MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA
DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA
LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA.
PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA
HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2.
PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO,
ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO.
IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA
REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO
CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A
PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR
CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS
CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto
propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de

tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante
profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A
estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e
hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e,
como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste
contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de
profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à
disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual
será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida
pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais
e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo
consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais
sinalagmáticos.

1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se
afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou
conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso,
responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo
contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto .

1.2 Afigura-se absolutamente eivada de nulidade a disposição contratual
que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de
emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria
(compreendido como de alto custo). A lei de regência não restringe o
reembolso nessas condições (de urgência ou emergência), levando-se em
conta o padrão do hospital em que o atendimento/tratamento fora efetuado,
até porque, como visto, a responsabilidade é limitada, em princípio,
justamente aos preços praticados pelo produto contratado.

1.3 Na espécie, em que pese a nulidade da estipulação contratual acima
destacada, a recorrida, em estrita observância à lei de regência e não por
mera liberalidade como chegou a argumentar e as instâncias precedentes, de
certo modo, a reconhecer procedeu ao reembolso, no limite dos preços do
respectivo produto, à época do evento, como seria de rigor.

1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto
custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e,
portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de
urgência do atendimento/tratamento , ainda que indiscutivelmente
importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos

legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em
comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da
totalidade da despesas expendidas.

(...)

4. Recurso especial improvido.

(REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)

Em face do exposto, nos termos do art. 34, XVIII, "c", do Regimento Interno do
Superior Tribunal de Justiça, dou parcial provimento ao recurso especial, para determinar que o
reembolso seja limitado aos valores contratados pelo segurado.

Intimem-se.

Brasília (DF), 24 de agosto de 2016.

MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
Relatora