Informações do processo 2015/0223258-4

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial ante a incidência das
Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ.

Alega a parte agravante, em síntese, que o recurso especial atendeu aos requisitos de
admissibilidade, razão pela qual requer o seu processamento.

É o relatório. Decido.

De início, impõe-se ressaltar que o presente agravo foi interposto com fundamento no
Código de Processo Civil de 1973, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de
admissibilidade recursal na forma nele prevista, com as interpretações dadas pela jurisprudência desta
Corte (Enunciado Administrativo n. 2/STJ).

O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, alínea "a', da
Constituição Federal contra acórdão prolatado pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO
MATO GROSSO DO SUL em apelação nos autos de ação cominatória.

O julgado recebeu esta ementa:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA, C/C
TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE
COBERTURA PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NO PERÍODO
DE CARÊNCIA - CASO DE EMERGÊNCIA COMPROVADO -
ILEGALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO
CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Nos termos da Lei n. 9.656/98, quando o contrato de plano de saúde fixar
carência deve estabelecer para a cobertura dos casos de urgência e emergência o
prazo máximo de 24 horas, sem restrições. É ilegal a cláusula que limita, nessa
hipótese, a internação ao período de 12 horas, o que equivale a negar atendimento,
contrariando o próprio objeto do contrato. 2. Nos termos da lei, quando o contrato
de plano de saúde fixar carência deve estabelecer para cobertura dos casos, tanto de
urgência quando emergência o prazo máximo de 24, horas, sem restrições. Daí a
ilegalidade da cláusula contratual quando prevê para os casos não decorrente de

acidentes pessoais a limitação ao atendimento ambulatorial, com carência de 180
dias para internação. (e-STJ, fl. 283).

No recurso especial, alega a parte violação dos arts. 10, 12, V, e 35-G da Lei n. 9.656/98
e 188, I, do CC, pois não há falar em ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê prazo de
carência para procedimentos médicos pleiteados pela recorrida, quando o contrato a prevê de forma
expressa e não se trata de situação de urgência ou emergência.

Passo, pois, à análise das proposições mencionadas.

I - Violação dos arts. 10, 12, V, e 35-G da Lei n. 9.656/98 e 188, I, do CC

O entendimento adotado pelo Tribunal de origem está de acordo com a orientação
jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que prevê
prazo de carência para utilização dos serviços prestados por plano de saúde em casos de emergência
ou urgência.

Nesse sentido, vejam-se os seguintes precedentes:

"CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL.
REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ.
PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa
injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e
internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que
estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do
segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer
outro interesse. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as
circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício
Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o
valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação
que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou
argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em
entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83, do STJ. 6. Agravo
regimental não provido." (AgRg no AREsp n. 595.365/SP, relator Ministro Moura
Ribeiro, DJe de 16/12/2014.)

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA
211/STJ. PLANO DE SAÚDE. DENGUE TIPO HEMORRÁGICA. PESSOA
IDOSA (79 ANOS). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE
COBERTURA. CLÁUSULA QUE PREVÊ PERÍODO DE CARÊNCIA.

CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA
INDENIZATÓRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO
DESPROVIDO. 1. Constata-se que o Tribunal de origem, apesar da oposição dos
embargos declaratórios, não examinou a controvérsia sob o enfoque dado pelo
agravante, razão pela qual, à falta do necessário prequestionamento, a questão não
merece ser conhecida. Caberia ao agravante, de acordo com a iterativa
jurisprudência desta Corte, alegar, nas razões do apelo especial, violação ao artigo
535 do Código de Processo Civil, providência, todavia, da qual não se incumbiu.
Correta, portanto, a aplicação da Súmula 211 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A
jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de
considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do
plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de
natureza emergencial. Precedentes. 3. Na hipótese, a col. Corte de origem, com
base em análise do acervo fático-probatório dos autos, concluiu que o tratamento
requerido era de urgência. Rever tal entendimento demandaria o vedado exame das
provas carreadas aos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 4. Nos termos da
jurisprudência consolidada neste Pretório, é passível de condenação por danos
morais a operadora de planos de saúde que se recusa injustificadamente a efetuar a
cobertura do tratamento do segurado. 5. Na fixação de indenização por danos
morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas
circunstâncias, considerando a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor,
o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos
semelhantes, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum
indenizatório em R$ 10.900,00 (dez mil e novecentos reais). 6. Agravo regimental
a que se nega provimento." (AgRg no AREsp n. 520.750/SP, relator Ministro Raul
Araújo, DJe de 23/2/2015.)

"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE
EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.
DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO
NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero
descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas
hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde
para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, a orientação desta
Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de
mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para
utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
3. O valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) arbitrado a título de dano moral não se
mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4.
Agravo regimental não provido." (AgRg no AgRg no REsp n. 1.503.003/SP,
relator Ministro Raul Araújo, DJe de 3/8/2015.)

No caso em comento, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e
probatórios dos autos, registrou que a segurada recorrida, em uma segunda situação de urgência, teve

negado, pela cooperativa de trabalho médico (UNIMED Campo Grande), o custeio dos
procedimentos médicos e da nova internação hospitalar.

Diante disso, o Tribunal a quo  entendeu ser abusiva a cláusula décima do contrato de
plano de saúde entabulado, a qual prevê carência de 180 (cento e oitenta) dias de internação
hospitalar para os casos emergenciais não decorrentes de acidente pessoais.

A propósito, cito o seguinte trecho do acórdão recorrido:

" Além disso, está comprovado que o contrato de prestação de serviços
médicos e hospitalares foi firmado em 19/01/2011, com expressa previsão no
quadro de períodos de carência da cláusula décima:

'Urgência e Emergência - 24 horas para os atendimentos de urgência e
emergência decorrente de acidentes pessoais, desde que possam implicar em risco
de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Para os demais casos de urgência e
emergência não decorrentes de acidentes pessoais, estando o usuário em período de
carências para internações hospitalares, o atendimento se limitará às coberturas
ambulatoriais."

E mais abaixo no mesmo quadro se lê:

"Internação Clínica/Cirúrgica/UTI - 180 (cento e oitenta) dias - destaquei"
(e-STJ, fls. 284/285).

Desse modo, é de rigor a aplicação da Súmula n. 83/STJ.

Ainda que ultrapassado o mencionado óbice, perquirir se a situação em que se
encontrava a segurada era ou não de emergência, possibilitando o afastamento da carência prevista no
contrato de plano de saúde, demandaria o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos
e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das
Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

II - Conclusão

Ante o exposto, nego provimento ao agravo.

Advirto a parte de que eventuais recursos que venham a ser por ela interpostos poderão
ensejar o arbitramento dos honorários de sucumbência recursais nos termos do art. 85, § 11, do novo
Código de Processo Civil (Enunciado Administrativo n. 7/STJ).

Publique-se.

Brasília (DF), 04 de agosto de 2016.

MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
Relator