Informações do processo 2016/0082936-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE MARCA-PASSO. RECUSA
INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA
DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM  INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA
SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos
existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico
solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto
probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

2. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que
exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento"
(AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no
ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

3. Levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este
Tribunal Superior em situações analógas, verifico que a quantia indenizatória fixada em R$
10.000,00 (dez mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o
reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de
Justiça.

4. Agravo interno improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do
Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas a seguir, por
unanimidade, negar provimento ao agravo, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, João Otávio de Noronha (Presidente), Paulo de
Tarso Sanseverino e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.

Brasília, 04 de agosto de 2016 (data do julgamento).

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
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A Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.

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EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE
MARCA-PASSO. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO
ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA
CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM  INDENIZATÓRIO
RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA
FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO IMPROVIDO.

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial
apresentado por Geap Autogestão em Saúde, com base no art. 105, III, a  e c , da Constituição
Federal, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 341):

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL

CIRÚRGICO - MARCAPASSO. DANOS MORAIS.
CONFIGURAÇÃO. MAJORAÇÃO.

1. Em linha de princípio, cabe aqui destacar algumas premissas fáticas
visualizadas na vertente hipótese. A uma, os documentos acostados
demonstraram a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, que só
fora obtido por meio da decisão antecipatória dos efeitos da tutela. Tal
situação resta cabalmente demonstrada pelo relatório médico acostado à fl. 13
(indexador 00013).

2. A duas, não se está a olvidar dos casos noticiados sobre a chamada “máfia
das próteses”. Entretanto, não logrou a ré em comprovar qualquer
irregularidade na solicitação realizada no laudo médico de fl. 13, mesmo
diante do ônus da prova que lhe recaía por força de lei, a qual foi
devidamente mencionada pelo magistrado de piso (fl. 143/144 – indexador
00169). Ademais, mesmo oportunizada a dilação probatória, não demonstrou
o réu interesse em produzir provas capazes de ilidir sua responsabilidade no
evento danosa ora discutido (fl.144).

3. Necessidade de procedimento cirúrgico de urgência, sob pena de
agravamento do quadro de saúde da parte autora. Negativa de fornecer os
materiais solicitados pelo médico assistente.

4. É inaceitável a recusa da ré em autorizar o procedimento reclamado, sendo
certo que, consoante entendimento consolidado, cabe ao médico a escolha do
tratamento mais adequado a seu paciente. Esta é, inclusive, a orientação
firmada por este E. Tribunal de Justiça no enunciado nº 24 do Aviso TJRJ nº
94/2010.

5. Danos morais configurados. Verba indenizatória que merece majoração.

6. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

Na origem, consta dos autos que Maria do Carmo Pinheiro Przewodowska, ora
agravada, ajuizou ação ordinária com pedido de tutela antecipada, em desfavor de Geap Saúde S.A,
atual Geap Autogestão em Saúde, ora agravante, em virtude da negativa do plano de saúde em
autorizar cirurgia para implante de marca-passo, além do pedido de indenização por danos morais.

O Juízo singular, confirmando a tutela que autorizou o referido procedimento,
condenou a ré a pagar a autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por
danos morais (e-STJ, fls. 172-174).

Ambas as partes apelaram. O Desembargador relator negou seguimento ao recurso da
parte ré e deu provimento ao recurso da autora para majorar a verba indenizatória para R$ 10.000,00
(dez mil reais), mantendo, no mais, os termos da sentença (e-STJ, fls. 272-283).

O Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do agravo interno, manteve a
decisão monocrática por seus próprios fundamentos (e-STJ, fls. 340-350).

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 379-393).

A recorrente alegou, no especial, que houve violação aos arts. 186, 422, 927 e 944 do
Código Civil. Sustentou, em síntese, "que não houve negativa de autorização de fornecimento de
material específico, mas sim a solicitação do envio de laudos médicos e exames robustos o suficiente
para comprovar a real necessidade de material de marca específica para iniciar o tratamento" (e-STJ,
fl. 400). Ressaltou que "agiu em regular exercício de seu direito, uma vez que não buscava restringir
ou violar o direito à saúde da beneficiária" (e-STJ, fl. 401), considerando apenas que eram
desnecessários os materiais da forma como foram solicitados. Alternativamente, pugnou pela redução
do quantum  indenizatório fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade.

A decisão da Terceira Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de
Janeiro deixou de admitir o recurso especial por considerar indispensável o reexame
fático-probatório, providência vedada pela Súmula 7/STJ (e-STJ, fls. 420-422).

Foi interposto agravo em recurso especial às fls. 427-434 (e-STJ) e contraminuta
apresentada às fls. 438-443 (e-STJ).

Brevemente relatado, decido.

No tocante à autorização do aludido procedimento cirúrgico para implante de
marca-passo, o Tribunal de Justiça ratificou os fundamentos no julgamento do agravo interno,
destacando-se o seguinte (e-STJ, fls. 343-345):

Em linha de princípio, cabe aqui destacar algumas premissas fáticas
visualizadas na vertente hipótese. A uma, os documentos acostados
demonstraram a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, que só
fora obtido por meio da decisão antecipatória dos efeitos da tutela. Tal
situação resta cabalmente demonstrada pelo relatório médico acostado à fl. 13
(indexador 00013).

A duas, não se está a olvidar dos casos noticiados sobre a chamada
“máfia das próteses”. Entretanto, não logrou a ré em comprovar qualquer
irregularidade na solicitação realizada no laudo médico de fl. 13, mesmo
diante do ônus da prova que lhe recaía por força de lei, a qual foi
devidamente mencionada pelo magistrado de piso (fl. 143/144 – indexador
00169). Ademais, mesmo oportunizada a dilação probatória, não demonstrou
o réu interesse em produzir provas capazes de ilidir sua responsabilidade no
evento danosa ora discutido (fl.144).

Nesse contexto e considerando o relato do réu, cabe asseverar que não
se está aqui a desmerecer o trabalho da equipe médica na avaliação das

solicitações feitas à operadora dos planos de saúde, mas é de conclusão
lógica que tal análise deve considerar a urgência da situação e as normas
afetas ao tema. Assim, a partir do momento que uma entidade se propõe a
prestar um serviço de tal magnitude, como é o caso das operadoras de plano
de saúde, deve se pautar de todos os meios capazes de velar pelo atendimento
da norma substancial deste tipo de contrato, qual seja, a preservação da vida.

Verifica-se assim, que a parte autora, dentro de suas possibilidades,
mormente considerando sua hipossuficiência técnica para a vertente hipótese,
se desincumbiu satisfatoriamente de demonstrar o por ela alegado.

Todavia, não logrou a ré/apelante em comprovar qualquer fato
impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Ao contrário, a
apelante se manteve inerte, limitando-se em sede recursal a defender a
inexistência de qualquer conduta ilícita em seu atuar, sem fazer prova robusta
de qualquer excludente de responsabilidade, mesmo diante da
responsabilidade objetiva que lhe impõe a legislação de regência.

Cabe ainda enfatizar que, consoante iterativa jurisprudência, é
inaceitável a recusa da ré em autorizar o procedimento e o material
reclamado, sendo certo que, cabe ao médico a escolha do tratamento mais
adequado a seu paciente, bem como enseja dano moral a indevida recusa de
serviços hospitalares, somente obtidos por decisão judicial.

Depreende-se, assim, que o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a
convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de
cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria
o reexame de todo conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do
STJ.

Ademais, verifica-se que o Colegiado estadual julgou a lide em sintonia com a
orientação desta Corte, segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano
de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n.
354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/8/2013). Incidência, no ponto, do
óbice da Súmula 83/STJ.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO
COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO.
FALECIMENTO DO PACIENTE. DANOS MORAIS. HARMONIA
ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA 83 DO STJ. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. SÚMULA 211 DO STJ. VALOR. DANOS MORAIS.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7 DO STJ.

1. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com entendimento firmado
pelo STJ, no sentido de que "os planos de saúde podem, por expressa
disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não
podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos
experimentais"

2. Os dispositivos invocados como violados não foram objeto de
prequestionamento pelo acórdão recorrido, apesar da interposição de
embargos de declaração. Incidência da Súmula 211/STJ.

3. Em relação ao valor arbitrado a título de danos morais, apesar de ser
entendimento pacífico do STJ sobre a possibilidade de revê-lo se ínfimo ou
excessivo, na hipótese dos autos, o valor encontra-se condizente com a
narrativa dos fatos.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 745.747/MG, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti,
DJe 29/09/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO.
CLÁUSULA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de considerar que "a exclusão de
cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial
para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a
finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

2. Tratando-se de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a
interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao
consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que
visam a restringir procedimentos médicos.

3. O Tribunal a quo  decidiu conforme o entendimento desta Corte Superior
de que, havendo expressa indicação médica para realização do tratamento,
mostra-se desarrazoada sua negativa de cobertura, devendo ser considerada
abusiva a cláusula de sua exclusão.

4. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 655.341/MG, Relator o Ministro Raul Araújo, DJe
25/05/2015)

Em relação ao quantum  indenizatório, a jurisprudência desta Corte Superior tem
firmado entendimento no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias somente deve
ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre no caso dos autos.

Dessa forma, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros

utilizados por este Tribunal Superior em situações analógas, verifico que a quantia indenizatória
fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria,
inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do
Superior Tribunal de Justiça.

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA.
VIOLAÇÃO MORAL RECONHECIDA NA ORIGEM. INVERSÃO DO
JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. VALOR
ARBITRADO. REDUÇÃO. EXORBITÂNCIA NÃO VERIFICADA.
SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA.

1. O provimento do recurso especial, no que se refere ao afastamento do
dano moral, requer nova incursão fático-probatória, o que é inviável, haja
vista a incidência da Súmula nº 7/STJ.

2. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº
7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias a título
de danos morais apenas quando irrisório ou abusivo.

3. No caso, o valor indenizatório arbitrado - R$ 10.000,00 (dez mil reais) -
não se revela exorbitante para a negativa indevida de fornecimento de
materiais cirúrgicos imprescindíveis ao restabelecimento da saúde do
consumidor.

4. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 784.361/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 02/02/2016)

Diante do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.

Publique-se.

Brasília (DF), 14 de abril de 2016.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator

Distribuição automática em 13/04/2016 às 12:00

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR